首页 -> 2007年第10期
高专临床医学专业能力阶梯递进型教学模式的研究与实践
作者：易慧智 岑章建
一、ASS教学模式研究的背景
(一)专科医学教育面临的挑战
1．医学科学的发展。跨入21世纪后，科学技术日新月异，推动了医学科学突飞猛进的发展。随着社会进步，卫生服务模式和体制的改革以及科技进步带来的医学诊断、治疗、预防的理论、方法和手段的发展都对传统的人才培养模式提出了新的挑战。医学已超越自身界限，广泛与自然科学、人文科学、社会科学渗透和融合，新兴学科、边缘学科不断涌现，医学呈现出高度分化又高度综合、且以综合为主的发展趋势。伴随医学模式的转变，卫生服务模式发生了一系列的变革，从传统的医疗救治逐步转向对卫生服务对象(包括健康人)身体—心理—社会各方面的全面照顾，包括保健、康复，健康的心理状态和行为方式，老龄人口增加、病因和疾病谱的改变等，迫切要求改革以生物医学为基础的传统医学课程模式和以学科为基础的医学课程体系，使医学教育既保持课程知识结构的系统性，又体现学科间的内在联系、交叉融通。
2．基层卫生体制的改革与发展。临床医学专科教育是我国现阶段医学教育的重要形式。我国“十一五”期间的重点任务之一是建设社会主义新农村。社会主义新农村的重要内容是农村医疗卫生建设，而改善和提高亿万农民的健康的关键是卫生人力资源。很多资料显示，目前城乡基层医疗单位卫生技术人员匮乏，学历和专业水平较低，重医轻防突出：“下不去、留不住、用不上”一直是困扰我国医学教育界的难题。随着人民群众对卫生服务需求不断提高，中等职业教育逐渐退出临床类医学教育舞台；而本科毕业生由于卫生服务体系和政策方面的问题，大多数不愿意去基层社区。因此，加快发展医学专科教育，培养专科层次医生，发挥在社区卫生服务中的骨干作用。他们才是“下得去、用得上、留得住、养得活”、可持续发展的人才，才能进一步贯彻落实《中共中央国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》，确保社区医疗卫生服务的可持续发展。
3．教育思想的更新。现代教育理论强调素质教育和终身教育，注重学生知识、技能、情感的全面协调发展，其核心是培养学生的创新精神和创造能力，弘扬人的主体意识和主动精神，使学生生动、活泼、主动地发展。实施素质教育“就是要全面贯彻党的教育方针，以提高国民素质为根本宗旨，以培养学生的创新精神和实践能力为重点”。而终身教育是指与生命有共同外延并扩展到社会各个方面的连续性教育，即“活到老，学到老”；面对知识创造和更新的速度越来越快、技术进步和革新日新月异、社会竞争日趋加剧的当今社会，教育能否使学生具备良好的素质，能否开发其再学习、再发展的潜能，显得至关重要。素质教育、终身教育的思想要求医学教育革新课程内容，改革教学方法和手段，重视学生全面发展和获取知识、应用知识的能力以及创新精神培养。
(二)我国临床医学专科教育教学模式存在的问題
目前我国临床医学专科教育一直延续本科教育模式，在指导思想、培养目标、办学定位、教学模式等方面均存在一些问题。
1．教学模式陈旧，没有摆脱传统的生物医学模式。把病人看成疾病的载体，认识疾病过程就是把病人分解成器官、系统、组织、分子等，忽视了病人作为人的整体，忽视了人的社会、心理因素的综合作用。医生永远是主角，病人永远是配角，这种“诊断一治疗”的模式扭曲了医生和病人的关系。传统医学目标追求维持人的生理、心理和社会性的完美状态，重治疗，轻预防，轻保健，把疾病和死亡看成是医学的“敌人”。因此，人们对医学期望值太高，如果疾病诊治不成功，认为医生水平不高或不负责，从而引发医患关系矛盾。这实质是对传统目标的挑战。
2．课程结构单一、课程体系陈旧课程设置仍然以生物医学模式为依据，以学科为基础的医学课程体系，缺乏综合性课程。多数课程忽视了疾病与健康问题的多样性与综合性，割裂了学生对疾病整体性或全面性的认知，不利于学生形成完整的知识结构体系，形成了必修课多、选修课少或缺乏规范性和系统性的课程结构局面。课程内容带有浓厚的“纯治疗型”特征，缺乏心理、环境、社会等因素的内容，难以适应新的医学模式和卫生服务模式的变革。
3．内容方法评价体系滞后、缺乏专科层次医学岗位的针对性。教学内容对新理论、新进展、新技术反映不及时。教学方法以多采取教师为主导，主要是灌入式，以教材、课堂、书本为中心，教育新技术和手段推广应用不够，启迪思维和创新精神培养不足，缺乏社会实践。评价体系强调了学科、理论知识，忽视实践、岗位能力的考核。
(三)国內外医学教学模式改革发展趋势
医学教学模式先后经历了赫尔巴特式、弗赖克斯纳式、西余式、以问题为中心式和以社区为中心式等模式。以问题为中心(Problem-basedlearning，PBL)的教学模式在加拿大首先开展。是针对学生在自学中所涉及的各种问题，以培养学生解决实际问题的能力为目标，边实践边学习的一种教学模式。通过问题的提出、讨论和解决，促进学生自主学习、交流和批判性思维等能力的培养。为适应社区卫生保健事业的发展，不少国家亦开始实施面向社区的医学教育和家庭医学课程教育，广泛吸收医生参加教学活动，代表了医学教育课程模式改革的一种趋势。
国内部分高等医学院校，为了适应现代医学模式的转变，开展了“以问题为中心”、“以能力为基础(Compenteney-based)”、“以器官系统为中心”教学模式的改革，形成了21世纪医学教育改革的主流，主要表现在：①小组教学；②问题导向式学习；③基础与临床课程的整合交叉渗透；④早期接触临床；⑤临床技能及沟通能力的培养等。共同特点有：其一，课程模式新，实行基础医学与临床医学双向渗透，多模式并存；其二，课程结构新，课程模块化，设置核心课程、选修课程、实践课程；其三，课程内容新，及时反映新进展，注重实践和能力培养等。
(四)ASS教学模式改革的切入点