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以家庭为中心的口吃心理治疗
作者：肖二平 张积家
关键词 口吃 心理治疗 言语治疗 以家庭为中心
分类号 B846
1 前言
口吃(stutter)俗称结巴，是一种交际过程中的语言节奏性和流畅性异常的言语障碍，主要表现为不自主发音重复、拖音、第一个字发不出音来等，通常发生于儿童期[1]。研究显示，如果儿童期口吃者得到正确的治疗与指导，约80%的口吃儿童的口吃现象可以自然治愈[2]。目前，国内外对口吃的发生机制及内在原因尚未明确。因而，口吃治疗成为言语-语言病理学界、语言学界、心理学界等领域多年来一直关注的热点问题之一。
2 口吃治疗方法简介
纵观国内外研究者对口吃儿童的治疗方法，不外乎三种：直接疗法、间接疗法、操作性疗法[3-10]。许多临床医生和研究者支持所谓的“间接”方法治疗[3][5][8][9]，主要手段是通过改变儿童的交流环境和矫正父母的言语模式来促进儿童言语流畅性的发展；另外一些临床医生支持更加直接的言语矫正技术[7][10]；还有一些研究者强调了为儿童的口吃言语提供了适度矫正的同时巩固其流畅言语的操作性技术的价值[6]。
不同的治疗方法之间的差异并非是绝对的，这给临床医生们带来了极大的挑战。因为间接疗法、直接疗法和操作性疗法之间的区别并不是很严格的。在众多的口吃治疗方法中，以家庭为中心的口吃心理治疗方法在近几年备受关注[11]。这种治疗计划在以证据为基础的临床实践上得到了广泛的推荐[12-16]，并进一步证明了以家庭为中心的口吃心理治疗的结果。
3 以家庭为中心的口吃心理治疗
以家庭为中心治疗学前口吃儿童的方法主要目的是帮助学前口吃儿童(2-6岁)改进他们的言语流畅性，同时确保他们有效的交流技巧和健康的交流态度的发展。本治疗方法的全面成分见图1[11]。
如图1所示，以家庭为中心的口吃心理治疗围绕着改进言语流畅性、有效的交流技巧和健康的交流态度三个主要的目标，提出了“以父母为中心的治疗(父母-孩子训练计划)”和“以孩子为中心的治疗(直接治疗)”两套方案。这里要注意的是，“以父母为中心的治疗”先于“以孩子为中心的治疗”。此治疗方案是一种灵活的方式，可以根据不同的孩子和家庭的需要选择不同的成分。例如，如果临床医生不确定某个孩子是否需要干预，那么只使用“以父母为中心的治疗”部分，而以进一步的观察和评价来决定是否需要“以孩子为中心的治疗”。同样，如果一个孩子经过“以父母为中心的治疗”，已经从口吃恢复了正常，那么孩子没有必要接受“以孩子为中心的治疗”了。
下面将详细介绍以家庭为中心的口吃治疗方法中的“以父母为中心的治疗”，即父母-孩子训练计划。
3.1 父母-孩子训练计划：目标和程序
父母在整个口吃儿童的治疗过程中起着一个中心的作用。虽然临床医生在某种环境下很难有时间同父母一同工作，但是将父母纳入治疗中的好处在整个治疗过程中都是显而易见的。父母在治疗计划中扮演着更加积极的同伴的角色，不管他们对孩子的言语或交流矫正是否提供了暂时的反馈。因而，在口吃治疗过程中要更加注意对父母进行关于口吃治疗的教育，帮助父母减少他们自己对口吃的恐惧和对孩子言语的关注，训练父母利用适当的交流矫正来支持孩子的治疗。
具体而言，父母-孩子训练计划的主要目标是：a.帮助父母了解口吃和在孩子的治疗中怎样成为一个积极的参与者；b.帮助父母在他们同孩子相互作用时进行交流矫正，有助于孩子流畅言语、健康交流态度和有效交流技巧的发展。
3.2 父母-孩子训练计划：训练的结构
父母-孩子训练计划分为3个部分：a.教育和咨询：父母了解口吃，减少他们对自己孩子言语的关注，讨论对口吃的支持性态度的重要性，考虑孩子发展的其他方面，以确保他们没有干涉治疗(2-4次训练)；b.交流矫正训练：父母学习并使用策略来促进孩子流畅言语的发展(3次训练)；c.回顾和重新评价：父母对所使用的治疗策略进行评价并考虑其他策略对孩子的言语流畅性的影响(1-2次训练)。
3.2.1 教育和咨询
目的是让父母做好在孩子的治疗上成为一个积极参与者的准备。这个过程包括：口吃的相关知识教育；提出对孩子言语的关注；教会父母怎样以一种支持的方式应对孩子的口吃。这些训练也给父母提供了关于治疗计划的总的看法，因而他们会预期计划的进展。父母参加这次训练，但孩子不参加。这允许对孩子的口吃和全面发展进行更加开放的讨论，有足够的时间来回答父母的问题，并为口吃儿童提供了特殊的信息。
3.2.2 交流矫正训练
目的是为了帮助父母认识怎样用交流矫正来促进孩子产生更加流畅的言语。所选择的策略依赖于孩子和家庭的需要，并建立在临床医生和父母判断孩子对口吃治疗的反应的基础上。总的来说，策略包括：通过减缓对话的节奏使得时间压力最小化；通过矫正父母的提问方式来减少对孩子的交流要求；重复孩子的发音以提供一个积极的交流模式，提供一个支持性的交流环境。
每个交流矫正都是按照下列相同的模式来进行的：第一，父母和临床医生进入一个简单的“报到(check-in)”阶段，他们可以讨论发生在前面训练的任何变化，临床医生描述在本训练中要用到的策略。然后临床医生同孩子进行15分钟左右的一对一的交流。父母从观察室可以观察到临床医生与孩子的交流，这样他们可以认识和理解交流矫正。第二，临床医生与父母(一人)交换位置，与孩子进行15分钟左右的交流，临床医生和另一个父母成员进行观察。在交流过程中，父母练习临床医生教的交流策略。为了促进练习，父母可以通过一个无线麦克风和接收系统得到临床医生的适时反馈。这有助于父母适当完成交流矫正。
3.2.3 回顾和重新评价
父母-孩子训练计划的最后一个阶段给临床医生提供了回顾治疗策略和确保父母能够适当完成技术的机会。临床医生也能够用这段时间接触家庭成员或与孩子相关的人。重点放在父母难以完成的技术上，如果有必要还需要额外的训练。最后，临床医生重新评定孩子的言语流畅性和交流能力。如果孩子的言语流畅性在正常限制之内(对话言语中不流畅单词少于3次/100字)，结合适当的交流态度，那么他或她可以结束治疗，而父母和临床医生通过电话或3-6个月进行一次再评价，继续监控孩子的流畅性，交流态度和交流技巧。
如果孩子在“以父母为中心”的治疗中继续口吃，那么他或她还需要参与“以孩子为中心”的治疗(即更加直接的治疗)。接下来详细描述父母的交流矫正中所用到的策略。
3.3 父母交流矫正
在交流矫正部分，包括4个特定的策略：a.随意交谈模式(easy talking model)；b.在交流时增加停顿时间，以减少孩子的时间压力；c.减少说话的要求；d.映射、改述或详述孩子的话以提供一个积极的交流模式。这四个策略的选择是基于交流的这些方面能够促进孩子流畅言语的产生的研究。