第十章 英国学者汉普顿等人曾做过一个实验：一般医院82.5％的病人仅凭采集病史就 可作出诊断，需要体格检查帮助的只占8.75％，还需实验室检查帮助的也只有8.75 ％。 而近年来，我国医患关系恶性循环，医患纠纷成倍上升，面对动不动就几十万 的高额索赔，医生心惊胆战。面对“举证倒置”的义务，如履薄冰的医生越来越多 地照搬教条，逐渐学会了自我保护，把患者视为潜在的可能发生纠纷的追究者。为 了防止可能发生的纠纷，在诊疗活动中倾向于作大检查、开大处方，以为将来寻找 没有责任的“证据”，同时还增加了医疗和药费收入，一举两得。 2006年1 月25日，我国著名心血管病专家、健康教育家胡大一教授作客人民网 “健康访谈”，在谈及“过度诊疗”时他说：“过度治疗是目前特别值得关注的问 题。一些‘趋利> 的状况确实存在，就导致一些见利忘义的现象，不恰当的诊断、 治疗，过度使用一些成本高，甚至有创伤的技术去治疗日常疾病，导致医疗资源的 巨大浪费。” 他举了一个例子：“一个年轻女患者，41岁，最近两个星期，在夜间常常憋醒， 到医院看病时，患者既没有高血压、血脂异常，也没有糖尿病，父母都健在，都没 有得过心肌梗死，当然做一个心电图不会太贵，那么对这个患者如何处理？我不敢 说是大多数医院的情况，但也不是很少数医院的情况，医院有可能会动员患者去做 ‘冠脉造影>.因为他们认为我买了一个设备，就想让患者做。就像马克> 吐温说的 一样，’手里拿锤子的人看到什么都像钉子> ，都想砸砸。女性在经绝期前，如无 其他危险因素，她不太可能得冠心病，我们临床医生首先应想到，她首先不大可能 是冠心病，主要应该作一些解释，如果有一些焦虑心理是需要一些这方面治疗，这 种情况很少需要做‘冠脉造影> ，不用再花这五千多块钱。 “但是就是有这种情况，非要做‘冠脉造影> 、做’CT>.有些医院说我用高科 技给你‘摘帽子> ，其实我认为用常规武器就可以做到了。为什么一杆步枪可以解 决的问题，非要发一个火箭？所以我认为最重要的是，医生如何进行规范行医，把 该做的事情做好，不该做的事情不做。我认为过度医疗是非常值得关注的问题，如 果每个医生都可以规范行医，不作价格很高的检查，我认为医疗成本会下降，而且 医疗水平会提高，不会降低。” 胡大一教授还开列了一张医生诊病的程序单： 第一、认认真真问病史。 第二，体格检查。望、触、叩、听。 第三，心电图、胸片、血尿常规检查。 第四、运动心电图、超声。 最后是CT、造影。 “应该是这么一种顺序进行，”他说：“现在医院是本末倒置，问诊三句半， 比如，症状是胸疼，就造影了。我在评审高级职称会议上，居然看到少数一些医生 很自豪地说，他最近十年，都没有带过听诊器。我不知道他是如何当的心脏科医生。 大家都忽视最基本的东西，这部分做得很不够，大家都关注尖端部分，使用尖端技 术来解决常见病，把疑病留给精密的仪器。” 胡大一教授指出：“目前我们医生的培养出现问题，大家没有按部就班，没有 认真走完‘三基> 、’三严> 的科学方式来进行教育，把尖端技术看得过重，而对 常规的技术、常规武器却不会用了，这是他们认知的问题。另外，医疗上出现了一 些和整个大的社会环境呼应的‘趋利> 性，因为医院认为，我这里有经济指标，今 天买这个设备，明天就要把这个设备成本回收，并且要定期回收，这个直接牵扯到 医院的直接收益，牵扯科室奖金，牵扯每个人的收入。” 医生的自我保护还体现在向患者或家属交代病情上，将千分之几、万分之几可 能出现的并发症或危险事先统统告知，并要求家属在知情书上签字。这样做同样是 “一石两鸟”，既履行了医生的“告知义务”，又把责任从自己肩膀上卸下来，压 在了患者和家属的身上。不怕一万，就怕万一，万一出了问题，别说医生侵犯了患 者的知情权。医生的胆子越来越小，复杂的棘手的辗转多家医院的疑难病人，医院 一般都不爱接手，并以种种冠冕堂皇的理由推托掉了。宁可少挣钱，宁可不挣钱， 也不能陷入纠纷的沼泽不能自拔。相比之下，手术科室的风险就更大了，在外科医 生中原本就有“一脚进手术室门，一脚踏牢门”的说法，现在更是谨小慎微了。胡 大一教授还举了一个例子：今天上午我看了一个患者，是发改委一个31岁的男性青 年，某医院说他有早搏。他曾在北京一个三甲医院看，一位女大夫说你这个早搏要 做“造影”，他说我不愿意照，这个大夫就说，你不做的话你知不知道高秀敏这个 事？你不造影这就是你的下场。我很难理解医生为什么要对患者说这种话，吓得这 个患者六天没敢下床，躺了六天，今天实在受不了了，他就跑到我这里看病，我说 你根本没有器质性心脏病，告诉他你这个早搏是非常良性，他今天就下地活动了。 医生把风险说大不说小，害怕以后出现医疗纠纷，这是一种消极的防护，不利于医 生和患者之间的和谐。 一位医生在网上发表言论：“现在，‘医者父母心> 、’视病人为亲人> 早已 成为过去时。在当前如此恶劣的医疗氛围下，医生首先要做到的是保护自己，然后 才是治病救人。正如毛泽东在《论持久战》中说的：只有保护好自己，才能更好地 打击敌人。医生也只有保护好自己，才有可能救治更多的病人。”可见，医患之间 的失信和敌对已经发展到了何种程度！ 西医的望触叩听、中医的望闻问切是医生的基本技能，现在却常常被医生忽视。 望触叩听和望闻问切很大程度上被先进的仪器设备取代了，医生更乐意开单子、看 报告，而不习惯运用基本技能认真对患者进行查体了，以此来避免因查体的相对不 确定性而可能给自己带来的麻烦和风险。开一张单子和进行望触叩听、望闻问切相 比，在时间、智力、体力上都有巨大的差异。 一位年轻医生问专家：“现在做个B 超就可以明确是不是胆囊炎，为什么还要 问这问那，让病人躺下查有没有默菲氏征？了解心脏情况做个‘超声> 不就行了， 何必听什么心脏？”持这种观点的不光有医生，也有不少病人，他们不知道各种仪 器的检查绝对不能取代医生亲自动手查体。检查心脏，听诊是最重要的，可以听节 律、听快慢、听心音、听杂音、听心脏之外的声音，像心包摩擦音等等。什么仪器 都比不上听诊所得到的信息那么多、那么准。心脏有奔马律，不仅表示心功能差， 而且说明病情重，随时可能发生意外，再精密的仪器都无法代替。心脏杂音的性质、 强度、长度，也是任何仪器无法测量的。医生练就一手查体的硬功夫，不仅可以使 看病贵有所改善，病人也会更加信任你。诊断疾病，首先要仔细问病史，这不仅是 在了解患者的起病情况、患病过程、治疗效果，也是与病人交流感情的重要形式， 医生问寒问暖了解病情，患者就有亲切感、信任感。医生冷冰冰，三言两语开出一 大堆单子，让病人满院子跑，医生看病不问不查，只看各种报告单，这不仅增加病 人负担，也不可能取得病人的信任。 我孩子小的时候曾经在北京大学第一医院住院，许多年过去了，主管医生的名 字已经记不清了，但他听诊器上夹着的一只袖珍小熊总让我记忆犹新，从那只小熊 身上，我感悟到了他对工作的缜密和对患儿的慈爱之心。尤其在给患儿听诊前，他 必用温暖的手焐一下听诊器的金属头，那一动作温暖的不仅仅是听诊器，更是患儿 及其父母的心。从这个层面上说，望触叩听和望闻问切不仅是医生诊断疾病的过程， 也是医患双方彼此沟通、建立信任的过程。而现在，医生与患者的接触，越来越多 的被患者与仪器的接触所替代，少了温暖，多了冷硬；少了贴近，多了距离。 对于目前中国医生，所谓的医疗风险主要来自患方而非诊疗本身的过程，从而 导致所有诊疗过程的重点被圈定为“不能让患方抓住把柄”。是把柄的把柄不能留， 不是把柄的把柄也不能有。为什么一个病情轻微的病人入院时就要跟其家属谈到死 亡的可能性，不是患者死亡的几率真的有多大，而是要堵住可能存在的“为什么我 走着进来，却躺着出去”的纠纷借口。这里没有专业判断，只有保护性程序。 卫生部新闻发言人毛群安在一次新闻发布会上表示：过度医疗也是目前医患关 系紧张的一个重要原因。医生如果把该为患者想的都想到了，把能为患者做的都做 到了，患者自然会信任你。如果从一开始医生对患者就不信任，怎么能换来患者对 医生的信任呢？如果医生把每个患者都作为潜在的责任追究者，医患紧张的问题就 永远解决不了。那么，我们不禁要问：是什么原因导致过度医疗呢？ 应天故事汇(gsh.yzqz.cn) 下一章　回目录