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病例教学法在高职病理学教学中的应用体会
作者：张麦秀
关键词：病例；病理学；教学质量
病例资料的收集与整理
根据高职教育的特点，我们用于讨论的临床病例主要有两种：一是具有典型性、适用性、现实性的临床出院病历、临床尸解病例及临床外检的病案等；二是医学文献的个案报道、临床病理讨论、病案集等。应对收集到的病例根据教学的需要进行整理并分类，将其部分制作成多媒体课件以用于教学。
病例在病理教学中应用的方法
引导预习针对学生在预习新课内容时常有不知从何下手、应着重于哪些内容、预习的广度与深度应如何把握等问题，笔者在讲授“急性肾小球肾炎”的前一次课布置预习内容的同时，将典型病例分发给学生，使学生能通过病例引导预习新课内容。例如：患儿，男性，7岁。因眼睑浮肿、尿少3天入院。10天前在外玩耍时，右膝关节皮肤严重擦伤，2天后局部皮肤化脓，随进行局部消炎处理，10天后出现上述症状。体格检查：血压130/90mmHg，眼睑浮肿，双下肢浮肿。实验室检查：尿常规，红细胞（+），尿蛋白（++），红细胞管型0～2/HP；24小时尿量400ml；尿素氮11.2mmol/L，（正常值＜9mmol/L，肌酐192μmol/L＜178μmol/L），均高于正常。B超检查：双肾对称增大。遂住院治疗，经过一个月的治疗病情基本好转，上述症状消失。病例讨论的问题是：（1）本例患的是什么病？诊断依据是什么？（2）本例的病因能否从病史中找到线索？（3）为何患者出现上述症状？能否用病理知识解释？一方面学生在预习过程中对“急性肾小球肾炎”的病因、病理变化、病理生理等有了感性认识，另一方面学生在应用课本知识理解、分析病例时，可能会遇到一些难题；并能发现问题、提出问题。为了更好地解决这些问题，学生就会带着疑问来学习新课，从而激发学生的学习积极性，有利于培养主动学习的能力。如病例出来后，即有学生问，什么是管型尿？尿蛋白（+++）是什么意思？这样，学生学习变被动为主动，对学好病理知识非常有利。
导入新课在讲授某种疾病之初，应用病案作为引入，是一种良好的教学方法。当引入的病案有深刻印象或悬念时，便可转入主题，使学生易于理解和记忆。例如：某学生20岁，淋雨后突然发病，寒战，体温39.5℃，三天后胸痛，咳嗽，咳铁锈色痰，呼吸困难，X线检查：左肺下叶有大片致密阴影，被急送入院。然后，切入主题——“肺炎”。
课堂举例在教学过程中导入病案，通过启发、讨论、推理式教学，激发学生的学习兴趣，活跃课堂气氛，提高课堂教学的吸收率，使学生所学疾病深刻烙在脑海里，可采用教师口述，边讲病案边教授理论的方法巩固知识。口述病案以教师亲身经历的病例为好，这样可以讲得具体而生动。所举的病案可以是诊断治疗成功的病案，也可以是误诊或死亡的病案。例如，在讲述“肿瘤”的良、恶性区别时，介绍一例因恶性肿瘤误诊而致患者死亡的典型病例，说明区别良、恶性肿瘤的临床意义。若将恶性肿瘤误诊为良性肿瘤，会延误治疗时机或治疗不彻底造成复发、转移，危及生命；而把良性肿瘤误诊为恶性肿瘤，又会使病人因受到不适当的治疗而遭受不应有的痛苦、损伤和精神负担。让学生从中吸取教训，以此来激发学生的学习兴趣和责任感，培养学生严肃的科学态度和严谨的医疗作风。
课后作业 课后作业过去多为问答题、思考题，近几年来多为选择题，上述方法均可应用，但对不同专业，可根据教学进度选用单个或综合的病例。例如：患者朱××，女性，40岁，已婚，1年前洗澡时发现右侧乳房无痛性肿块，最近有迅速生长的趋势而来院就诊。外科查：在右侧乳房外上象限触摸到一鹅蛋大小肿快高出皮肤，表面溃破，质硬、与周围组织粘连，分界不清，乳头凹陷，皮肤呈橘皮样外观，右腋窝淋巴结肿大。病例是妇女乳腺肿块，让学生根据病案中的主要症状和体征确定还应做哪些检查，并预测其检查结果，作出最后诊断。还应继续追问引起乳房内肿块的常见疾病有哪些（答案是乳腺良性增生性病变，乳腺纤维腺瘤，乳腺癌）？这样能使学生应用所学知识对复杂的临床表现进行综合分析、推理、鉴别，为临床课的学习奠定良好的基础。
专题讨论专题讨论多在一个单元或几个单元结束后进行，其目的是检查学生对单元理论知识的综合应用能力。比如“水电解质酸碱平衡紊乱”章节，是病理学的重点难点，通过讨论，巩固课堂知识，启发学生由理论到临床、从临床看理论进行正向和反向思维活动。可取的办法是教师将所选病例打印出来，提前发放给学生，要求学生在课前仔细阅读病例，并根据病例资料充分准备以便课堂发言讨论。由于课堂讨论人数多，时间紧，因此，必须强调发言质量和重点。课堂讨论可采取推荐代表发言和学生自由发言结合的方式，或者采取先分小组讨论，再推荐代表发言的方式，这样，参与发表意见的学生会多一些。在这一环节上，教师的任务是组织与引导。教师要善于创造良好的自由讨论的气氛和环境，并设法调动学员的参与积极性，使学员成为讨论的主角。教师要善于驾驭课堂，根据发言情况及时引导，力争通过课堂讨论，达到一人发言，大家补充，各抒己见，相互启发，共同受益的目的。
考核病理学学科是一门应用性较强的基础医学与临床医学之间的重要桥梁，要想在临床工作实践中真正发挥其价值，病理学教师必须重视学生综合能力的培养，改革病理学考试题型，适当增加应用型试题的比重，重视病案分析内容的考查。其中可有完整的病例分析，也可有小的临床病理判断题或选择题，以便检测学生对整个疾病发生发展过程的把握度，检测学生运用所学知识的能力，检测学生综合分析问题的能力，有利于学生早期接触“临床”，有利于学生重视把基础知识与临床知识相结合。
病例教学法应用的效果
病案教学法强化了知识的多元性，使学生在学习单元知识的同时不断地扩展所学内容，真正做到温故而知新。问题式病例分析教学过程中，营造和谐氛围,促进学生的自主学习，引导学生去探究疾病发生的病因、病理过程、病理生理机制，由此推出它的临床表现、治疗原则。这种教学方法的课堂教学效果良好，学生积极参与、认真思考、踊跃发言、各抒己见、大胆辩论，在不断的争论中使问题明朗、答案清晰，课堂气氛轻松，真正做到积极地学习。在这种启发式教学中学生不仅学会了如何发现解决问题，还学会了相互学习、相互合作和自我表现，让学生获得成功的喜悦。对学生的反馈调查的结果表明典型病例教学方法深受学生喜欢，大多数学生认为以病例为引导的教学能激发学生的学习兴趣，提高自学能力、思考能力、记忆能力和归纳能力，丰富课堂教学内容，并能引导将病理学理论与临床相联系。
病例教学法在病理学教学中的合理使用既有利于学生的培养，又有利于病理学教师自身的成长。病理学教学中病例讨论调动了学生的主观能动性，培养了学生理论联系实际的能力，使学生对病因、发病机理、病理变化以及由此引起的不同临床症状、体征、结局和并发症都逐一了解，使知识从被动传授变为主动获取，扩大了学生的知识面。临床病例讨论通过实例证明了病理解剖学的重要作用和病理诊断在医学诊断中的权威性，提高了学生对病理学的学习兴趣，加深了其对病理解剖学的认识。在病例讨论中学生对临床和病理资料的了解和应用也有利于学生重视把病理基础知识与临床知识相结合，为以后学习临床课程打下良好基础。
病例教学法应注意的问题
病例教学的这几种方法，在整个教学活动中不能截然分开，可以融合使用，灵活掌握。要有效地运用病例教学法，教师应注意以下几方面：
首先，对于说明性或引导性临床病例，最好将有关的临床资料和病理资料制成集图、文、声和动画等多种信息为一体的多媒体课件，使学生更容易理解并加深印象，而且这种直观的表达手法，只要教师稍加点拨，学生即可理解，既节约了课堂时间，又能达到事半功倍的效果。
其次，要讨论的病例应提前布置给学生，让其有充分的时间查找资料，分析病例。病例内容应尽可能使用事实性材料，从学生的接受能力出发,内容不宜过多、过深地涉及临床知识，以免学生花过多的时间查阅临床书籍，纠缠在学生现阶段难以理解的临床问题上，注意保证讨论的质量。
再次，在讨论中教师应积极引导，让学生以动态的观点观察、思考、分析疾病的成因、发展过程、主要病变、死亡原因等，要求学生有意识地注意病理学总论知识和各论知识的结合、病理变化和临床表现的结合、病理学知识和其他相关学科知识的结合。
最后，通过课堂获得反馈信息，及时调整理论、病案的深度和广度，使之与学生水平相适宜，并针对具体原因，做出行之有效的补救措施，以不断改进方法，确保教学质量。
作者简介：
张麦秀（1957—），女，陕西人，临床医学学士，病理学讲师，基础学科主任，致力于高职病理学教学。
（本栏责任编辑：何惠玲）