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二一七


  “第二项鉴定事项是X光的平面照片,从X光片上判断可能出现癌症转移灶,接下来需要进行何种检查,以判断正确性呢?”

  “接下来必须立即进行断层摄影,以确认阴影的形状。如果阴影是在前胸壁,只需平面照片即可清楚拍摄出阴影的形状来,但如果阴影在深处的话,则不易拍摄清楚。断层摄影可以先拍摄侧面影像,再利用精密量尺,从阴影背面测量长度,然后将焦距锁定在侧面部位,每一厘米间,拍摄出四、五张照片。这么一来,即可判读出平面照片不易拍摄成功的边缘形状,浓度也更加清晰,鉴别也更具可信度。此外,通常还会进行侧面断层与支气管造影,确认异常之后,再进行细胞诊检查,完成所有检验后,才会进手术房。”正木副教授的回答简洁有力。

  “那么,断层摄影或支气管造影,需要费时多久呢?第一审时,财前被上诉人表示,当时他正忙着准备前往国际外科学会,因此没有时间做这一类的检查。”

  “出席国际学术会议前的忙碌,我充分了解,我本身也有亲身体验,尤其对于拥有一群学生的教授而言,更是忙得无法分身吧。但是只要愿意检查,时间绝非问题。进行断层摄影,立即冲洗的话,从拍摄到冲洗,只需费时三十分钟。支气管造影也是如此,如果设备精良,人员操作熟练,只需十分钟即可完成。”

  “换句话说,这些检查并非只适用于特殊病症,也就是说,这并非健保范围以外的项目,是吗?”

  “怎么可能只限于特殊病症呢。刚才所说的断层摄影、支气管造影或细胞诊,都是大学附属医院常见的基础检查,只要是基础检查,就可适用于健保。”

  “第三项鉴定事项,想请教您,若本案的阴影确定是癌转移灶,可否预测癌性肋膜炎?想请正木副教授当场判断,是否能以胸部X光片判读肋膜面的肿瘤。在此请审判长许可将X光片读图机带入法庭。”关口律师向审判长请求。

  “我允许带入法庭,你已经准备好了吗?”

  “已经备妥放在律师休息室里。”

  关口说完,法警立即将读图机搬进法庭。关口拿起佐佐木庸平的X光片夹在读图机上,打开电源,佐佐木庸平的胸部照片影像映像在读图机上,浮现出粗大的肋骨,宛如该人尚在人世。

  “老公!”

  上诉人席上的佐佐良江突然喊道,彷佛呼唤着亡夫。庭内寂静无声,所有人屏息以待,正木副教授目光锐利地凝视着X光片。时间一分一分地流逝,法庭内紧张沉重的气氛令人窒息。

  “如何呢?能够判读出肋膜面的肿瘤吗?”

  正木副教授摇摇头:“我仔细观察,但我无法判读出疑似肿瘤的阴影。”

  旁听席上都松了口气,但正木又继续说道:“但是,左肺下方可稍微判读出胸部积水。”

  “什么?胸部积水?”

  关口愣住了,财前也不禁微微起身。

  正木指着X光片:“若非专家医生,恐怕不容易辨识。但仔细比较左右两侧肺叶下方,两边肋骨与横膈膜中间,右边可以清楚看出呈现三角形,而左边虽然差别不大,不过有一些白色模糊点,得以推测左肺出现胸部积水的症状,积水再多个五十毫升左右,就更容易判别了。”

  “从X光片上的推测,胸部积水量约有多少呢?”

  “嗯,大概是三、四十毫升吧。不过,我已经事先获知这位病患因癌性肋膜炎而死亡,所以才能发现如此微妙的变化。其实胸部积水未满五十毫升,一般不易判读。”

  “但是,如果进行断层摄影的话,会是什么结果呢?”关口立刻紧迫问题的关键点。

  “一般而言,平面照片比较容易辨识胸部积水现象,不过接下来才是重点。就算无法从一张平面照片预测癌性肋膜炎,但是若进行断层摄影,进一步确定左肺下方的阴影就是癌症转移灶,而这个阴影又相当接近肋膜面,归纳以上资料,可做某种程度的预测,预测癌细胞转移到肋膜面的可能性,也不至于造成以后的误诊。”

  “了解。如果当时被上诉人确实进行断层摄影,执行更详细的检查,就能够预测癌性肋膜炎的可能,然而被上诉人却疏忽了这点,误导了以后的治疗。我方讯问结束。”关口强调要点后便回座。

  “被上诉人律师是否要进行讯问?”

  河野律师与国平律师早已蓄势待发,国平立刻起身问道:“刚才,正木副教授判读读图机上的X光片,表示并无发现疑似肋膜炎的阴影。这意味着虽然遗体解剖时发现凹凸不整的肿瘤,但在拍摄X光时,大小并无法以肉眼发现,是吗?”国平将话题导回有利于财前的方向。

  “不。由解剖时的所见肿瘤大小推算,正如大河内教授所说,肿瘤确实已经存在好几个月,并从胸部积水的现象看来,当时的大小,肉眼足以辨识。”

  “这么说来,像您这么优秀的医师,连直径五厘米的阴影都能鉴别出罹患癌症与否,那么,肋膜炎的阴影,您一定能够辨识啰?可刚才你说无法辨识,证明现实中根本无法判读五厘米大小的阴影,不是吗?”

  国平的提问一针见血,切中要害。正木副教授一脸不悦地回答道:“肺部的阴影与胸壁肋膜面肿瘤的判读,不能混为一谈。肋膜衔接肌肉层与脂肪层,因此不容易显现阴影。况且出现在肋膜上的癌细胞,虽然称为肿瘤,但并非呈现块状,而是附着在肋膜上的薄薄物体,因此更不易显现在X光片上。在我的经验当中,从未有肋膜肿瘤在胸部开始积水前就能发现的。”正木强力反击,国平结束讯问。

  审判长开口道:“本庭想请问正木鉴定人,刚才您提及断层摄影与支气管造影的检查,皆是大学附属医院的基础检查。难道大学附属医院对这些基础检查的概念,与一般普通医院之间有很大的落差吗?”

  “没错。日本的大学附属医院与一般医院在医疗水平上有非常大的落差。我们无法以大学附属医院的水平,去衡量一般医院的基础检查;反过来看,也是同样的道理。大学附属医院的宗旨在于医学教育,因此需要针对单一的检查结果,推测各种可能性,再教导学生这些推测的逻辑与因应对策。所以大学附属医院必须达到显示医学研究最高水平的诊断与治疗。我认为这都是理所当然的。”

  旁听席上再度传来批判正木的声音。

  “我知道了。接下来由被上诉人鉴定人进行鉴定。”审判长说道。

  奈良大学竹谷教授个子虽矮小,但是大耳福态,体形肥胖,他慢慢地站上证人台。

  国平律师起身表示欢迎,并开始讯问。

  “竹谷教授在胸部X光诊断上的造诣,也广受认同。我方请他鉴定三个项目第一是,X光片上能够鉴别出是癌症的阴影,至少需要多大呢?”

  竹谷教授以沉稳的语气回答:“我以我个人的鉴别能力为基准,来回答你的问题题。这个问题极为简单,通常只要有七厘米以上就能够辨识。不过,我是专攻胸部X光诊断的医生,以平均而言,若无一厘米以上,恐难保证能够确实判读。然而本案不能以我个人的鉴别能力去论断,应当以一般的医学水平考虑。不瞒你说,真是考倒我了。因为,除非是特大的阴影,或是出现明显的症状,否则只要胸部X光片出现阴影,不论大小与否,多半的医生第一个念头就是肺结核。因为过去日本有许多肺结核病患,曾被称为‘结核王国’,因此医生推测为肺结核,是合情合理的。如果有人怀疑罹患癌症,恐怕那只是一位拚命想发现肺癌病例的肺癌专科医师。讨论一张胸部X光片的阴影大小之前,我想先解释上述观点,恳请各位了解。有了这些观点,再去思考得以鉴别的大小。不论是一般开业医生还是大学医生,至少需要两厘米的阴影才有办法判读,我相信这是目前最平均的鉴别能力,而有些专家医生也陆陆续续开始能发现两厘米以下的早期癌了。以上就是肺癌诊断的整体现况。”

  年过六十的竹谷教授提出极为贴近现实的意见,也符合他古典派学者的作风,国平立刻附和说:“但是,刚才上诉人鉴定人正木副教授表示,只需五厘米就可以鉴别。竹谷教授,您对这项意见有什么看法?”

  “正木副教授所说的五厘米,可说是绝世神技的鉴别范围。不仅是O大学肺癌研究所所长南原教授、我个人以及多数专家都不相信能够鉴别出五厘米的阴影。五厘米,这个数字,在肺癌诊断的领域几乎是梦幻数字,并非科学性的数字。而有时我会遇到条件良好的X光片,再加上天时地利,才能碰巧鉴别出五厘米大的肿瘤。但是,这些都是特例。”

  国平恭敬殷勤地回应道:“就经验与过去的成绩而论,竹谷教授都是我国顶尖的医生。这么优秀的医生,见解却谦虚平实,真是令人钦佩。话说回来,即使是大学医院的专科医生,X光片上的阴影也必须达到两厘米以上,才得以鉴别。所以本案中,诊断小指头大小的小阴影为癌症,完全是无理的要求,是吗?”


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