第二章 以往，医生没有任何经济压力，救死扶伤几乎是全部职责。医护人员很珍惜这 份职业，敬业爱岗成为主流风气。白衣天使既是社会冠以的美誉，也是医护人员内 心的骄傲与自豪。对于患者来说，公费医疗、劳保医疗制度维系了资源并不丰富的 医疗卫生资源。在这个时期，医护人员在平和的环境下安心工作，患者也高度信任 医护人员；工作中出现的失误，多以病例讨论汲取教训和批评教育的方式解决。真 正形成纠纷的事例并不多，提起诉讼的更是少之又少。那时写一篇临床失误的分析 文章，只需要道德的勇气，而不会有法律的风险。后来，国家对医院实行差额拨款， 不足部分由医院自己创收。在2006年2 月18日召开的中国医院协会学术报告上，卫 生部部长高强透露，上世纪八九十年代，卫生支出曾经一度占到政府总支出的6%， 而到2002年，这个数字已经下降到4%. 在今年3 万多亿元的财政预算中，仅有1200 多亿元用在医疗领域。这个比率不仅远远低于发达国家，而且也低于大多数发展中 国家。高强说，既然是公立医院，就应该保证对他们的财政收入，并且加强监管。 但是现在这两个方面都存在问题。一方面是目前政府投入很少，每年的拨款仅占医 院总收入的7%>8% ，其余90% 以上都是靠医院自己组织医疗服务得来（2006年2 月 28日《医院报》），而其中一个很重要的来源就是药品收入。在政府投入不到位的 情况下，为了弥补医院的成本，国家设立了药品加价制度，准许医院药品可以加价 15% ，作为医院的补偿收入，这就是通常所说的“以药养医”。 北京一家三甲医院的财务主管证实了高强部长关于“90% 以上都是靠医院自己 组织医疗服务得来”的说法。这位主管还说：医院一方面要按照市场经济规律负担 水电煤气、购买医疗器械、支付职工工资奖金以及投入医院发展建设，另一方面要 执行且长期实行着医疗技术服务的低价政策，比如说住院床位费，住旅馆一天还要 几十块钱上百块钱呢，住三甲医院一天才18块钱，最贵的也只有24块！比如诊疗费， 医生接诊病人，望叩触听（或望闻问切），采集病史，综合分析，到诊断治疗，整 个过程只收4 块钱！再比如针刺治疗，中医大夫为患者辨证施针半小时，无论是扎 几针还是扎二三十针，也只收4 块钱！对于医生用过的针具，护士还要进行擦拭、 检修，将弯针、带钩的针剔除，然后再进行双蒸（两次高压灭菌），而所收的费用 仅仅相当于修鞋匠钉一个鞋掌！ 在政府投入不到位、医疗技术服务收费远远不足以体现医务工作者劳动价值的 情况下，公立医院如何生存？“又要马儿跑，又要马儿不吃草，马儿没办法，只能 自己找。”医院要用优惠的条件吸引人才、留住人才，要不断引进先进的医疗设备， 要不断改善就医环境，这些都需要钱；医生要养家糊口，职工要改善生活，也需要 钱。于是，在“以药养医”的政策准许和引导下，医生开始开“大处方”，通过15% 的药品加成增加医院的收入。 当年“以药养医”的制度设计，虽然减轻了政府的财政投入负担，但它的副作 用今天也凸显出来。近年来，“大处方”逐渐被认识并遭到痛斥之后，一部分医院 在主管部门的政策导向下，药费收入无论多少都不再和职工的工资奖金挂钩（但依 然计入医院总收入，与医院的发展建设有关），这就是财务上的“医药分家”。但 药费收入与工资奖金脱钩后，医院必然要通过其他的诊疗服务收费补偿经费不足， 用业内人士的说法就是由“以药养医”转化成了“以刀养医”，这就是所谓的堤外 损失堤内补，而这一点恰恰还不为业外人士所知。 “以刀养医”中的“刀”，狭义是指手术刀，广义是指以手术刀为代表的一切 能够获取医疗收入的项目，比如检查、化验、治疗、高值耗材等等。目前，医疗收 入已成为继药品收入之后医院弥补经费不足和提高医院职工收入的重要来源。 在“以药养医”年代，对于医生开的药，如果有疑问，患者可以不买，即使买 了，也可以不吃；但是在“以刀养医”的今天，面对医生建议做的检查或者手术， 患者就根本无从知道是绝对需要做、应该做、可做可不做、可以暂缓做、或者完全 能够用性价比更好的方法予以替代。如果说“以药养医”更容易被人认识的话，那 么，“以刀养医”更隐蔽，更险恶，对患者的危害更大。 无论是医院账面上的“医药分家”，还是体制上的“医药分家”，受冲击最大 的当数中医医院。因为中医向来医药不分家，说某位医生好，是因为他（她）开的 药好。中医医院的医疗设备绝大部分比不上西医医院，另外无论手术的数量、难度 和广度都和西医医院有很大的差距，因而，中医医院绝大部分收入都有赖于药品收 入，而不是医疗收入。从“以药养医”到“以刀养医”，对于中医医院来讲无异于 “断奶”“掐粮”，客观上推动了中医医院的“西化”进程。它促使中医医院淡化 或者逐渐放弃中医原有的特色和优势，包括药品、手法等等传统项目，而竞相上演 “设备竞赛”，引进新技术，开展新手术，向西医看齐。长此以往，必然使中医医 院走了形，变了味，甚至改了姓。 在财政投入不到位的情况下，假如有一天真的从体制上“医药分家”一刀切， 对中医医院来讲，不仅仅是不公平，而且是对中医药事业的一种扼杀。多少年之后， 中医医院的医生可能拥有了娴熟的手术技术和看检查单的经验，却忽视了中医理论 和中医技能。当然，最终受害的还是患者。 无论是“以药养医”还是“以刀养医”，公立医院普遍实行的“收入减支出， 结余提成计奖”的分配机制，都是十分典型的营利性机构的分配方式。在大多数公 立医院中，经济收入指标已成为最重要、最刚性的管理目标。通用的模式是医院确 定总体经济指标，分解后下达到科室，科室再分解到个人，月底以任务完成情况计 算每个人的奖金。经济指标细化到医生每个月看多少个病人，开出多少张化验单、 检查单，总计有多少医疗收入，甚至收多少个病人住院……科室的效益好，医生个 人的收入也高。经济指标管理目的明确，操作简单，立竿见影，赏罚分明，在一定 程度上体现了按劳分配、多劳多得的分配原则。但是这种市场化取向的分配机制， 却使我国的医疗卫生事业在某种程度上违背了卫生服务这一公共产品的本质属性。 经济指标管理使科室之间的收入差距拉大，导致各科发展不均、人心失衡。收 入高的科室能吸引人才加盟，而收入低的科室则人心思变、逐渐萎缩。由于医务人 员的收入依赖于患者，所以受患者欢迎却无法产生利润的服务普遍遭到了医院的忽 视。 经济指标管理急功近利，不利于医生业务的提高和医院的长远发展。利益的驱 动和压力，使部分医生心态浮躁，忙于追求诊治病人的数量和医疗收入的增加，难 以静下心来潜心学习或外出进修。 医院为了满足不断发展的需要，经济指标大都定在一个“跳起来摘果子”的高 度，在“科科有指标、人人有压力”的敦促下，医生对病人的诊治，或多或少地会 顾及经济指标的完成情况，导致“大处方”“大检查”等过度医疗，使患者背上了 沉重的经济负担。这种运行机制的直接后果，就是促使医院过分注重经济效益，而 忽视群众的利益。 面对非营利性医疗机构要靠营利来生存和发展，一网民陈词：医生+ 商人= ？ = 披着天使外衣的魔鬼！医生的职业属性是奉献，以救死扶伤为己任；商人的职业 属性是索取，以利润最大化为目的。当医生与商人这两个完全不同属性的职业结合 在一起的时候，将会是一个什么状况？医德沦丧，黑心赚钱。当市场经济进入医疗 领城后，医疗这块领地不再圣洁，医生的职业属性已转变成了商人，从此，医生关 心的首先不是病人身上的病，而是病人口袋里的钱。但是，这不能全怪医生。只可 叹，医生不再是天使，是现行医疗体制促进了医生从天使到魔鬼的转变。 这一网民无疑将医生商人化现象无限放大了，也将医生群体“妖魔化”了。但 从经济学上讲，如果两个群体利益一致，矛盾就少，问题也容易解决；如果利益对 立，结果必然相反。只要医患处在利益之争的风口浪尖上，医院就别想清净！ 应天故事汇(gsh.yzqz.cn) 下一章　回目录