人民法院
口头起诉登记表
| 原告： |
被告： |
住所：
送达地址：
邮政编码：
电话： |
住所：
送达地址：
邮政编码：
电话： |
| 诉讼请求： |
| 事实和证据： |
| 上述内容经法院工作人员 向原告当面宣读后，原告表示该内容与其口述内容无异。
原告签名或捺印
年 月 日
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法院工作人员 签名
年 月 日
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注：
1．本样式供人民法院在记录自然人口头起诉时使用。
2．“原告”、“被告”栏内，均应写明姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯和工作单位。住所和送达地址相同的，可以在送达地址空白处注明同上。被告是法人或者其他组织的，应写明其名称、住所、送达地址和电话。
3．原告、被告是两个以上或案件有第三人时可以在预留空格内填写。
4．人民法院应当将口头起诉登记表的内容以口头或书面方式告诉被告，被告要求复制或摘录的，应予准许。
5．本表可以用钢笔或毛笔填写，也可以用电脑打印方式填写。