>>> 2006年第8期
认识您的“血压钟”
作者：宋为民
我们平时所说的血压是指动脉血压，即血液对动脉管壁的侧压。在一个心动周期中，动脉血压随心室的舒缩而不断地变化：当心室收缩时，动脉血压升高，在快速射血期之末，升到最高，称为收缩压或最高血压；当心室舒张期，血压降低，在心舒末期，降到最低，称为舒张压或最低血压。收缩压与舒张压之差称为脉搏压，简称脉压。
形成动脉血压的根本因素是心输出量和外周阻力，还有大动脉管壁的弹性。心血管系统是个密闭的管道系统，血管又有弹性，要有足够的血量供血管充满，才能产生对血管壁的侧压，所以说循环血量是形成血压的前提，心压射血（心输出量）和大动脉壁的弹性回缩是形成血压的动力。
血压相对稳定有很大的生理意义，血压是推动血液流向各器官和组织的动力，血压维持在一定水平，对克服外周阻力，维持血流速度，从而保证各器官的血流量是有重要意义的。如果血压过低，全身各器官和组织的供血量便不足，尤其是心、脑、肾、肺等重要器官，会因缺血缺氧而发生机能障碍，后果就很严重。例如脑组织血液量不足，就会引起头晕、昏迷；心肌供血不足，就会引起心绞痛和心肌损伤；但血压过高也不利，舒张压很高，增加了心脏射血的工作负担，长期下去会引起心功能不全，也会引起血管内膜的损伤和破裂，造成脑出血、脑血栓形成等严重后果。在正常情况下，由于神经和体液因素的调节作用，人体血压是相对稳定的，波动范围较小，即在正常范围内波动，这对维持各器官与代谢水平相适应的血流量，保证正常的生命活动十分重要。若血压的波动超过正常波动范围就是病态。
血压的波动规律
血压不是一天２４小时恒定，它在波动，一天中有波动，一年中有波动，一生中也有波动，并有一个正常的波动范围，这就叫做相对稳定。健康人的血压，一般从凌晨苏醒前开始升高，就人群而言，上午９～１１点达第一次高峰，此后下降，１２～１４点是低潮，下午１５～１８点又第二次上升并达第二次高峰，以后又下降，直到夜晚下降到一天中的最低潮。若把血压一天中的这种高低变化画成坐标曲线，便呈上下午两个高峰、中午一个低谷的马鞍型曲线，也即欧美所称的“Ｍ型曲线”。这个结论得来不易，被称为２０世纪高血压研究的一大成就。
以后用同样方法，即一天中数次测血压（例如１小时测一次，一天测２４次），并有一定数量样本（至少测３０人），经统计学处理，来测高血压患者的全天血压变化情况，发现高血压患者的血压昼夜分布模式也呈马鞍型（Ｍ型），只是其具体数值高于正常者，这是血压研究的第二大成就。
高血压患者用降压药后的血压如何呢？仍用同样方法测试得知，高血压降压后的昼夜分布模式也呈Ｍ型，其水平可能较正常者高些或接近，但比未用药前要低些，这是第三大成就。
三种血压都呈Ｍ型分布，但这是人群的血压情况。就具体的人而言，其血压分布则有显著的个体差异。例如，张三的血压上午９～１１点升高，高得多，下午虽也升高，但相对却低得多，这在临床上称为血压的“上午型”；李四的血压上午升高的程度很低，而下午却升高得多，这称为“下午型”。目前，在高血压治疗人体化的指引下，正需要准确把握住每个人血压在一天中的波动情况，用于高血压不同类型的鉴别诊断与治疗。还有一些人，其血压高峰可能不在白天，而可能在夜间、清晨或傍晚，对这些高血压患者，就要通过对其“全天候”血压的测量和了解，找出其高峰所在，并进行择时治疗，即在高峰前的１～２小时服药，可取得最佳疗效。
高血压：看准了你再说
这里先讲一个真实的故事：过去有一位名医叫威廉姆斯，他的医术很高，治好了许多病人；他的道德也好，病人虽多，却总是尽心相医，分不出上下班时间。有一段时间他觉得自己可能血压高了，感到头昏、乏力，但他白天实在太忙，没有时间测一下自己的血压，只有清晨早早起床来自测血压，但测的结果颇出乎他的意外：他的血压并不高。一方面有高血压症状及自我感觉，一方面又测不出高血压来，他虽然相信自己的血压计及自己的测压技术，但他仍于次日重复再测，结果还是不高。于是他的结论是：自己不是高血压，因此也不去治疗。事有凑巧，不久他竟因高血压而死去了。死后别的医生通过尸解确定他是因高血压而死的。
一个有经验的医生，治好了无数人的病，却因为自己的错误，贻误了自己的病情和生命！他犯了什么错误呢？就是测量血压的时间不对。因为血压在一天２４小时中不是恒定，而是波动的。早晨血压低，虽是高血压病此时也测不出血压增高。若在上午９～１０点血压上升时测，便可测出高血压了。但那时没有波动的概念，结果误了性命。
因为那时认为血压在一天２４小时是恒定的，因此不论什么时候测，测得的数值都可代表一天２４小时的血压情况。但事实却不是这样。根据上述血压为Ｍ型的分布的研究，这种一次测得的血压称为瞬时血压，是毫无意义的，因为仅凭这一次的测量，不知血压在一天２４小时的变动情况，何时最高，何时最低。若在血压最低时测血压，即使是高血压症也测不出来；若在最高时测，正常人也许会测成高血压，容易漏诊或误诊。这都是不讲时间带来的危害。我们知道，血压是个情绪器官，生气、劳累（例如上楼后）或有心事，都可使血压暂时升高，还有“白大衣高血压”（见了穿白大衣的医生便因紧张而血压升高，回家后紧张消除便不高了）。这些一过性的高血压是无需吃药的，不能把它当作“长期如此”的。但本人对此都未注意，服药的方法也不对，往往形成不良后果。即使真的是高血压，也要经过非药物治疗（３个月到半年），且服药也是一般早晨服一次即可，晚上吃容易引起反跳。
科学的做法是首先要问：真的是高血压吗？一般要在间隔几天、一天的不同时间测数次血压，并在排除其他临时因素后才能确定。确定是高血压后，先用非药物疗法治疗３～６个月，包括限盐（比原先摄盐量减少）、睡眠充足、排除心理因素、加强运动、减肥。
非药物治疗无效，再服药治疗，实行“阶梯疗法”。即先服一种降压药，无效时再增加一种。即使单独用非药物治疗无效，也可作为辅助治疗手段，增强药物的效用。
亚健康：不治就成病
那么，血压高到什么程度才可诊断为高血压呢？
一般来说，理想血压为：收缩压１２０毫米汞柱，舒张压８０毫米汞柱；正常血压收缩压１３０，舒张压８５；“正常高血压”：收缩压１３０～１３９，舒张压８５～８９；１级高血压：收缩压１４０～１５９，舒张压９０～９９；２级高血压：收缩压１６０～１７９，舒张压１００～１０９；３级高血压：收缩压１８０，舒张压１１０。
我国已执行高血压诊断的国际标准，即收缩压大于或等于１８．７千帕（１４０毫米汞柱），或舒张压大于或等于１２千帕（９０毫米汞柱）即可诊断为高血压。依血压的“高”度，还可分出１级、２级、３级高血压。未达高血压的还可分出正常血压及“正常高血压”（亚健康状态），值得特别注意的是“正常高血压”，说它“正常”，是因为它未达高血压的诊断标准，属于“正常范围”；说它是“高血压”，是因为它在“正常”中是高的，就是现在讲的亚健康（第三状态）。这类状态的人甚至比高血压患者还多。亚健康的特点是：若注意调治，就向健康状态转化；若听之任之，则向疾病（高血压）方向转化。这类人群有７０％一年或几年后便发展成为高血压。所以，专家认为“正常高血压”要治，但“治”并不一定要服药，非药物治疗也起很大作用。
总之，了解了血压在一天中的波动规律，便可进行“择时诊断”和“择时治疗”，例如张三的血压高峰在每天上午９点，若感到可能有高血压病，此时测压便可断定是否高，若高，此时就应当服药。（一般要提前１～２小时，药物的血液浓度正好与高血压相会。）
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