>>> 2002年第12期

当心乙肝病毒“变脸”

作者：瞿　瑶

　　物种变异在自然界中普遍存在。变异是生物为适应环境、谋求生存的主要方式，与此同时发展了遗传进化。乙型肝炎病毒（HBV）也不例外，在慢性感染过程中，为适应生存环境，其变异可自发或在治疗中发生。HBV是所有DNA病毒中变异发生率是最高的，而且目前还无法预防。
　　HBV变异既然普遍存在，为何近年方引起人们的重视呢?这是因为，自1999年起国内广泛采用拉米夫定(LAM，贺普丁)治疗慢性乙型肝炎病人后，近年在随访中才发现了不少YMDD点突变，其中以甲硫氨酸(M)为异亮氨酸(I)或缬氨酸(V)所替代，形成了YI(V)DD变异。变异后的HBV对LAM的敏感性显著降低，病人体内原已被抑制的病毒可再活动，外周血HBV-DNA可由阴性转为阳性，谷氨酸转氨酶(ALT)也可明显升高，甚至出现黄疸。这一临床表现如果系一过性的，之后，并发生血清HBe转换（抗-Hbe阳性），少数人的变异病毒甚至也被清除了，提示这种病毒变异后的肝炎活动，系细胞毒性T细胞(CTL)对变异毒株所感染的肝细胞的免疫损伤；如果是持续异常，并逐渐加重，则应警惕免疫过度损伤，发生急性肝衰竭，因此肝硬化患者或老年人更应高度重视，并积极处理。
　　发生了YMDD变异后是否能继续应用LAM治疗？目前医学界认为：如果病人的临床状况较稳定，即使ALT有波动，HBV-DNA又阳转，仍应继续服LAM，这样可继续抑制尚未变异的毒株复制；但若出现肝功能失代偿的现象，则应停用LAM，并予积极护肝治疗,或可加用泛昔洛韦(丽珠风,FCV)治疗：每次500毫克，每日3次口服。虽说FCV与LAM有交叉耐药性，两者都可发生L526M或V519L突变，但YMDD变异株对FCV仍然敏感，LAM与FCV同时发生双重耐药并不多见。
　　其实，HBV除发生YMDD等上述变异外，还广泛存在于HBV基因组的其他不同部位，按变异性发生的频率自低至高依次为：基因S、C、P、X区，前C区，前S2区及前S1区。退一步讲，即使HBV发生了变异，但并不是对感染者都不利，有时变异的发生对病毒自身是致死性的或有害的改变；当然也有可能变本加厉地在肝细胞内复制，或使毒株占优势。