>>> 2008年第7期
溶栓，在风险和利益间平衡
作者：董 强
对于脑梗死的病人，在血管被堵住的情况下，产生了临床症状，唯一可以改变临床结局的办法，只有把堵塞血管的血栓溶解掉，让血管重新得到血流的供应，这是目前治疗血栓最主要的方式。
溶栓，就像投资，平衡好风险和利益，才能做赢家，溶栓甚至更加“性命攸关”。
溶栓最重要的因素——时间
经常有病人会有疑问，他的血栓一个月前就形成了，现在血管还能通吗？实际上，对脑梗死时血栓溶解的治疗来讲，是有严格的时间限制的。超过了这个时间，溶栓治疗不会给病人带来很多好处。这个时间非常短，局限在发病后3~6小时以内。疗效的好坏，最主要取决于时间，治疗越早，疗效越好。
疗效好，也并不是说所有用药的人都可以完全恢复，只是说在这个时间段里来看病的病人，如果接受了溶栓治疗，比不接受溶栓治疗的人，完全恢复正常的概率大概会多16%~20%。这是一个重要前提，就是说所有的溶栓治疗，依赖于时间，超过这个时间，血管通与不通，就都没有接受溶栓治疗的意义了。
溶栓有风险，施行需谨慎
有的病人会有疑虑，为什么时间这么重要？就算超过了6小时再去溶栓，把脑血管打通也比不通好吧？
虽然总的来说，最终血管通的人比不通的人恢复好。但溶栓是有一定风险的，是在风险和利益间的一种平衡。最主要的风险是“出血”，如果做这个治疗的话，一定会带来出血的增加。这种出血有两种情况，一种是会使病人的临床症状加重的出血；一种是不加重临床症状的出血。对于会加重症状的出血来讲，溶栓的病人临床上发生率比不溶栓的病人多6倍。不用药的病人由于出血引起病情恶化的概率只有百分之零点几，而用药的有6%。这样来说，风险还是很大的。而且，超过了6小时，组织可能已经缺血坏死，就算血管疏通了，带来的益处也并不大，反而要承受出血的巨大风险，不一定值得。
但是从另一方面来看，这个出血风险是6%，可一旦没有出血而溶栓成功（前提是在发病3～6小时内），有43%的病人会完全恢复，而不溶栓的病人，完全恢复的只有27%，中间相差接近20%，这就是风险和利益。
“溶”与“不溶”，只为利益最大化
脑血栓病情轻的人，不要做溶栓治疗。因为溶栓是为了让他的功能恢复得很好，如果只是很轻的功能障碍，那就没有必要做溶栓治疗。对于那些有明显功能障碍的人，比如不能行走了，手不能动了，不能讲话了，我们才考虑给他溶栓，因为可能给病人带来的好处很大；病情太重的人，出血的概率大，死亡率高，也不宜溶栓。两头的情况去掉了，就剩当中的一部分人。没有十全十美，都是在风险和获利间衡量。
所有有出血倾向的病人、近期有过手术的病人、有凝血功能障碍的人，也不能溶栓。如果条件都符合的话，时间也及时，年龄在80岁以下，也不是小孩，其他的因素也都很好，可以做溶栓但是中风的病人往往会有一过性的血压增高，这些血压很高的病人，治疗效果也很差，一般血压高到180/105毫米汞柱，我们是不给他做溶栓治疗的。如果在发病3小时之内，我们会把他的血压降低到正常水平以后，再给他治疗。这就是我们临床上选择病人最主要的标准。当然，这不包括有严重心脏病、严重全身疾病等患者。
有一点值得强调，溶栓和不溶栓总体的死亡率是一样的。溶栓的病人，出血的风险是增加了，但是并不增加死亡率，也不降低死亡率，只是降低了伤残程度。
（作者每周二下午有专家门诊）