>>> 2008年第5期
食管癌的癌前病变
作者：顾同进 张 伟
巴雷特食管的致病原因主要是胃食管反流病，特别常是反流性食管炎的并发症。在正常人群中的发病率仅为1%左右，而在反流性食管炎患者中，其发病率高达10%~15%。
食管下括约肌功能紊乱会致括约肌压力下降，胃内容物（主要是胃酸，有时为胆汁或二者的混合物）就会反流至食管。食管黏膜对这种反流物的抵抗力很弱，易发生黏膜炎症、糜烂，甚至溃疡，食管下段收缩幅度降低，不能及时清除这些反流物，也常是反流性食管炎的原因。老年人中常见的食管裂孔疝，更是反流性食管炎的重要病因。据观察，一般人群中的反流性食管炎发生率为2%，而在老年人中发生率高达5%。正因如此，巴雷特食管也是老年人的常见病。巴雷特食管的不典型增生也随年龄增长而增加，60~70岁是巴雷特食管向不典型增生、食管腺癌发展的高峰，值得大家警惕。
怎样发现巴雷特食管呢？只有通过内镜检查才能发现巴雷特食管。
巴雷特食管本身无任何临床症状，大多因有烧心、反酸、胸骨后疼痛、吞咽困难等胃食管反流症状来做内镜时被发现，约25%的本病患者无症状，是在作内镜筛查时被发现的。目前，用放大内镜、窄带内镜等可进一步提高诊断的正确率。
按柱状上皮的长度分类：若病变长度≥3厘米，并占据食管全周者，称长节段巴雷特食管 ；若未及全周，长度＜3厘米者，称短节段巴雷特食管。根据内镜下形态又可分为全周型、舌型、岛形等。如内镜下发现这种征象时，均应同时在病变部位采多块活组织作病理检查，证实为柱状上皮化生，即可确诊。在显微镜下同时观察，肠化类型（如小肠化生或大肠化生，完全性或不完全性）、有无不典型增生、增生程度（轻、中、重）、有无癌变，对今后的治疗和随访均有很大指导意义。
有专家推荐，对年龄≥50岁，有烧心症状≥5年的人群，必须作内镜筛查巴雷特食管和异形增生。对巴雷特食管的内镜随访间隔时间应根据异形增生的程度而定。无异形增生的巴雷特食管患者应每2年复查一次内镜，如两次复查均未检出异形增生和癌变，可酌情放宽随访时间间隔；对伴有轻度异形增生的患者，第一年应每6个月复查一次内镜，若异形增生无进展，可每年复查一次；对重度异形增生的巴雷特食管应建议行内镜下黏膜切除术或手术治疗，并密切监测随访。
确诊有巴雷特食管后，治疗的方法主要有药物治疗、内镜治疗与手术治疗。
有研究认为，在巴雷特食管的发生、发展和癌变过程中，胃酸都起着重要作用。故无论有无胃食管反流症状，对巴雷特食管均应采用抑酸药治疗。
目前抑酸药有两大类: 1.H2受体拮抗剂，如西咪替丁（泰胃美）、雷尼替丁、法莫替丁等；2.质子泵抑制剂如奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑等。目前认为，质子泵抑制剂优于H2受体拮抗剂，且H2受体拮抗剂常因该类药的不良反应而受到应用限制。质子泵抑制剂中的新一代产品如雷贝拉唑和埃索美拉唑又优于第一代产品奥美拉唑、兰索拉唑等。据报道，质子泵抑制剂除可快速缓解胃食管反流症状，减少食管溃疡、狭窄等并发症外，也可使部分巴雷特食管逆转，降低其增殖分化，减少不典型增生和腺癌的发生率。其他如促动力药、黏膜保护剂治疗反流性食管炎也有一定疗效，但不能替代抑酸药治疗。最近也有报告，应用非甾体抗炎药特别是选择性环氧化酶－2（COX-2）抑制剂，可降低巴雷特食管演变为食管腺癌的风险。
对巴雷特食管的内镜治疗法目前发展较快，既适用于巴雷特食管，也可用于已伴有不典型增生或已发展为黏膜内癌的治疗。目前应用的内镜治疗有氩离子凝固术、高频电凝术、激光治疗、射频消融、光动力治疗、内镜下黏膜切除等，取得了一定的疗效。据报道，射频消融疗效可高达81%~100%。
外科防反流手术，以减少或停止长期服用抑酸药，亦已取得了很好的疗效。对一旦已发展为进展期食管癌者，均应作根治性外科手术。
（顾同进教授每周五上午有专家门诊）