>>> 2008年第5期
黄斑变性的药物治疗新进展
作者：陈有信
光动力疗法（PDT）
PDT治疗脉络膜新生血管（CNV）的原理是通过静脉注入光敏药物，继而采用特定波长的非热能激光照射CNV病灶，将光敏药物活化。在氧存在的条件下，发生光化学反应，产生单线态氧和氧自由基，继而引起免疫反应和CNV内皮细胞破坏，最终发生CNV内血栓形成并阻塞新生血管，从而达到治疗CNV的目的。目前作为光敏药物的主要有维替泊芬（Verteporfin）、维速达尔（visudyne）。
用PDT治疗CNV，突破了传统激光光凝的“禁区”，使得治疗中心凹下的CNV有了可能。但是，PDT对AMD并发的CNV的治疗，主要是稳定或降低湿性AMD视力下降的风险，并非对因治疗，不能阻止复发的可能。因此，一般需要多次治疗。需要注意的是，PDT治疗后要注意避光48小时，以免发生光敏反应，造成皮肤灼伤。
抗新生血管药物
无论CNV如何形成，血管生长因子肯定参与其中，其与抑制因子的失衡才会导致新生血管的产生。血管内皮生长因子（VEGF）是眼部新生血管主要的血管生长因子。关注阻断VEGF表达或中和已经表达的VEGF，是当前CNV治疗研究的焦点。目前上市的针对VEGF的药物有三种：
哌加他尼钠（Pegaptanib，商品名Macugen）：2004年12月经美国FDA批准用于治疗CNV。研究认为，它具有与PDT相当的视功能保护作用。
兰尼单抗（Ranibizumab，商品名Lucentis）：2006年6月经美国FDA批准用于治疗CNV 。该药使用方法为玻璃体腔注射，每4周1次，单用可以治疗所有类型中心凹下CNV，且患者视力提高不受病灶大小的影响。
贝伐单抗（Bevacizumab，商品名Avastin）：这是美国FDA批准用于治疗结肠直肠癌的药物。用该药1.25毫克在玻璃体腔注射来治疗AMD引起的CNV，视网膜厚度明显减低，注射2个月后平均视力由0.1提高到0.25，没有明显的眼内并发症的发生。但该药用于治疗CNV存在是否合法性的问题。另外其长期应用的安全性和疗效尚有待进一步观察。很多研究报告了AMD合并隐匿性CNV的患者用Avastin注射后发生了RPE的撕裂。
其他围绕VEGF这个轴心的药物还有很多。如角鲨胺(Squalamine) ，是一种称为氨基固醇的天然来源药理活性小分子，它是一种较强的抗血管生成药，具有独特的多靶作用机理，阻断一系列血管生长因子的作用，它具有抑制VEGF、细胞骨架形成等作用，从而导致内皮细胞凋亡和血管退行。该药正在Ⅲ期临床评价中。VEGF-Trap是另外一种很有希望的药物，它的作用就像一个VEGF分子的受体陷阱，可以有效地阻断新生血管形成，有关其治疗CNV的临床实验正在进行中。其他还有小干扰RNA疗法，正在进行临床试验的产品有Sirna-027和Cand-5。另外还有色素上皮衍生生长因子（PEDF）等也都处于临床试验早期。
糖皮质激素
激素治疗CNV的主要机制为抗炎, 次要机制为抗血管生成作用。尤其在光动力疗法治疗后，糖皮质激素的使用可以减少光动力疗法引起的炎症反应。目前文献报道的主要有曲安奈德和乙酸阿奈可他。
曲安奈德（TA） TA治疗CNV的给药方法为玻璃体内注射，剂量多为 4毫克，也有报道使用25毫克或其他剂量。文献报道，玻璃体内注射1~2次，在治疗后3、6和12个月时能增进视力。玻璃体腔内1次注射曲安奈德后，在3个月时有明显的抗血管生成作用，但在随诊1年时并没有明显减少严重视力下降的风险。但是，一定要密切关注TA治疗的并发症，如激素性青光眼、并发性白内障和少量眼内感染的发生，尤其是激素性青光眼的发生率很高，目前的研究结果提示眼内注射TA不适合单独应用于CNV的治疗，而在CNV的联合疗法中广泛应用，可以发挥更好的疗效。
乙酸阿奈可他（anecortave acetate，商品名Retaane）也是皮质类固醇的药物，该药是在眼球后部通过特殊的专用套管给药，在后巩膜旁释放，每6个月1次。这种方法由于为眼球外注射，因此避免了眼内感染和眼内结构损伤的可能。临床前试验显示，它能通过阻滞细胞分裂等过程抑制VEGF等血管生长因子诱导的新生血管形成。但在临床试验中，Retaane并没有显示出超过PDT的疗效。
联合治疗
目前，在湿性AMD的治疗中最被推崇的疗法为“联合疗法”。这是针对PDT治疗后同时有组织水肿和VEGF导致的血管新生，所以用PDT联合抗VEGF药物或/和抗炎药物，就可以提高疗效，减少CNV的复发、PDT治疗次数和PDT治疗的并发症，也减少玻璃体腔注药的风险。有研究者报告了用三联疗法，即PDT联合TA、Macugen玻璃体腔注药，较PDT联合TA能更好地改善视力。还有人报告所谓“四重疗法”，即PDT联合部分玻璃体切除、抗VEGF药物和糖皮质激素玻璃体腔内注射。但是，也有人报告用PDT联合Ranibizumab治疗并没有对视力改善有更多益处，反而降低了Ranibizumab的疗效，益处只是降低了PDT的治疗次数。有关联合治疗的很多临床研究正在进行之中，其结果值得我们期待。
干性AMD的药物治疗
目前对干性AMD尚无明确有效的治疗方法。研究表明，营养干预，如抗氧化剂和微量元素锌等的补充对防止干性AMD向湿性AMD发展有用。这种抗氧化剂的配方中的主要成分是叶黄素、维生素C、E以及硒等。同时建议干性AMD患者多吃新鲜蔬菜、水果，户外活动时若阳光强烈则要戴墨镜。
总之，AMD尤其是湿性AMD的治疗，目前有了很多突破，只要根据患者的病情，将各种方法组合应用得当，治疗的效果是完全可以预期的。
斑鸠明目汤可辅治黄斑变性
斑鸠1只，枸杞子15克，覆盆子15克，五味子10克。斑鸠宰杀，去毛洗净切块。加水，纳入枸杞子、覆盆子，五味子，加精盐少许熬汤，熟后，喝汤吃肉。
功能补肝明目，滋肾强骨。适用于老年性黄斑变性以及年老体亏所出现的眼目昏花，视力减退，少气乏力，筋骨不健等。
方中枸杞子为养肝明目之要药，覆盆子亦能补肝明目，五味子滋肾水而补虚明目，斑鸠肉味甘性平明目补虚，古人多用之。其诸药相伍，其补肝益肾明目之功尤著。