>>> 2004年第8期
预防心血管病的四务防线（连载二）
作者：胡大一
已有动脉粥样硬化的病人，能不能让他长期稳定，不出现心肌梗死和脑卒中?前面说过，半数以上的事件并无先兆而突然发作，目前尚无预测手段。其中保持动脉粥样硬化斑块稳定，预防血栓形成，即稳定斑块、抗栓治疗是防事件的关键。对于稳定斑块的患者(见于稳定性心绞痛)是保证其斑块继续稳定，不向不稳定的方向发展；对于不稳定斑块(见于不稳定心绞痛或急性心肌梗死)是促使其向稳定转化，防止发生心肌梗死及脑卒中。
防事件的核心是两个“防”，第一是构筑一条调脂(他汀)防线，这会使原来稳的更稳，原来不稳的向稳定转化。早期使用他汀类药物，既可发挥降脂以外的稳定斑块的作用，又可以改善内皮细胞，抗炎症。他汀类药物可以减少仍的心血管疾病的多发病，但这类药物用得太晚、太少、太短，很多医生大都是在患者发生心肌梗死3-6个月后才开始用药。介入治疗对缓解病人症状确实有好处，但遗憾的是它并不改善病人的预后。介入治疗只有和他汀类药物手拉手，才能从根本上改善病人的预后。联合使用不同机制的抗血栓药物，不但是新的研究方向，而且已成为新的医疗实践。
第二是抗栓，最便宜、最有效的百年老药阿司匹林，预防用量75-80毫克，每日1次，晚上睡前服。但在不稳定心绞痛或急性心肌梗死病发时，第一次阿司匹林剂量不应小于150毫克，应将药片嚼碎服下，以便尽快起作用。“高血压理想治疗”实验结果表明，在满意控制血压的同时，每日服用阿司匹林75毫克，可使心肌梗死的危险率降低30％左右，而不增加脑出血的危险，但可能使脑以外的其他部位出血，如胃肠出血增加两倍。
总体上讲，充分治疗高血压，联合使用小剂量阿司匹林对预防心肌梗死有益。但应注意两点：①应在把血压控制在满意水平的基础上联合使用阿司匹林；②注意减少出血并发症，有溃疡病史者，尤其是老年病人应更加小心。
目前抗栓治疗又有了新思路，对于不稳定斑块(临床表现为不稳定性心绞痛)单用阿司匹林不够，对于这些高危病人还应联合用氯吡格雷。氯吡格雷副作用小，对胃刺激小，对减少白细胞的威胁小。现在已成为冠心病介入治疗(PTCA，球囊扩张支架)前后的常规用药。
对于后果严重的静脉血栓栓塞和心房颤动的血栓栓塞，阿司匹林的疗效较差，不如华法林，但使用华法林时，一定要定期检测用药后的抗凝强度，采用的指标是国际标准化比率(1NR)。INR过高(>3．0)，易出血；过低(<2．0)，常疗效差。
抗凝血酶的重大进展是低分子肝素的研制成功，低分子肝素与静脉肝素效果相同甚至比它更好，它会在很多领域中取代普通肝素；而戊糖的效果又好于低分子肝素。这一药物的一大特色是不论性别、年龄、体重、手术时间，每天1次，固定剂量2．5毫克，没有剂量的差别。这就方便了病人，保证了安全用药。目前正在研究一种新的直接口服的凝血酶抑制剂，口服后迅速转化为有效代谢物，无需监测，更加安全可靠有效。