首页 -> 2008年第7期
《伤寒论》教学思路浅探
作者：王剑锋
笔者在教学中发现，很多刚刚开始学习《伤寒杂病论》的学生会觉得“那不过就是一本讲什么症状用什么药的书”，这样的理解是肤浅和不全面的，不会使学生领悟到仲景方证的内涵与实质。
通过对三个方证的简单分析来谈谈笔者的粗浅认识。第一，麻黄汤证（太阳伤寒）：头痛、身痛、骨节痛、无汗、发热或不发热、脉浮紧。第二，桂枝汤证（太阳中风）：发热、头痛、恶风、汗出、脉浮缓。第三，麻黄细辛附子汤证（少阴病）：发热、恶寒、但欲寐、脉沉。
在教学中发现，当提问张仲景所讲述的这三个方证是什么意思时，学生一般会说这是三种不同的感冒，还有人说这是三种不同的表征。从表面上看这些说法似乎都没有错，但是如果只停留在这些浅层次认识上的话，应付考试题还可以，距离临床实用还差的很远。很多上了临床的学生觉得自己所学的东西根本用不上，面对一个病人才发现与方证相差甚远。例如，一个太阳中风的病人同时兼有咳嗽，如果对仲景方证理解不全面，就可能首先想到杏苏散之类的方剂，刚上临床的年轻医师若辩证不准就会造成误治。
那么上面的三种方证应该怎样进行讲解？笔者以为，应把它们看成是不同体质的三种不同的状态。这三种不同体征是：麻黄汤证的病人体质最好，桂枝汤证的病人次之，麻黄细辛附子汤证的病人体质最弱。
麻黄汤证的机理是，病人往往是在外界气候发生了比较剧烈的变化时，被病邪乘虚而入。由于体质比较强壮，免疫能力较强，当病邪侵入人体后，肌肤的防卫功能马上启动，而人体腠理闭密无汗，故被称为表实证。同时，人体正气要对侵入的病邪进行抗争，气为血之帅，血为气之母，气涌而血动便聚集了大量的体液充于体表来抵抗入侵之病邪。由于体液充斥体表刺激末梢神经，故病人会感觉身痛、头痛；由于气血涌动，脉就会呈浮紧。这时的人体正气与病邪相持不下，而麻黄汤可以助正气一臂之力，一鼓作气驱邪而出。
桂枝汤证的病人体质较弱，腠理疏松，当病邪侵入人体时会直入肌肤。如同前面所述的机理一样，人体也会涌动气血聚集体液试图抗病邪于外。但是由于腠理不固，聚集抗邪的体液有一部分会以出汗的方式流失掉。故正邪之争没有麻黄汤证那么剧烈，症状也没有那么强烈。由于有汗出，汗水在挥发的同时消耗一些热量，所以病人会有恶风的感觉。汗为津液，汗出则血液中的体液相对减少，其脉呈浮缓。此时的治疗当须增加体液，方能逐病邪于体外。桂枝汤正好满足了这样的需要而成为首选。
麻黄细辛附子汤证的病人，是这三种方证中体质最差的。当病邪侵入体内后，这样的机体没有能力涌动气血聚集大量体液，而只是有少量的气血被调集抗邪，故其脏腑失其濡养温煦。所以脉沉，但欲寐。这样的病人，只有振奋其阳气才可以将病邪抗出体外。故麻黄细辛附子汤就成为了不二选择。
2008年3月间，笔者曾接诊一年轻女子。自述恶寒头痛，流涕2周，疲乏之极，每日须睡眠九小时以上，脉沉。经用“白加黑”、“康泰克”等西药皆罔效。辨证为麻黄细辛附子汤证，予二剂而瘥。经过此次治疗，笔者深感把握好方证的特征是无比重要的，决不是背熟了条文就万事大吉，更遑论对条文不熟的初学者。同时，要重视临床思维能力的培养。《伤寒论》作为一部中医辨证论治的奠基之作，蕴涵着丰富的辨证思想和方法，反映了张仲景临床辨证思维的过程，对于培养学生临床辨证思维能力和方法有着特殊的价值，所以一直被列为高等中医药院校中医类专业的必修课程。但是在以往的教学实践中，由于课程原有的教学目的、教学手段和方法存在一定的偏差，教学效果不佳。主要表现在教学目的仅停留在让学生通过学习原著，掌握《伤寒论》的理法方药上，忽略了对学生思维能力和方法的培养。使以原著作教材，未能达到领会原著精神的目的，反而成为该门课程的一种弊端；局限于理法方药内容的介绍，与中医基础理论、中医诊断学、中药学、方剂学、中医内科学等内容重复，有时因角度不同还相互矛盾；教学方法单一，使学生学习兴趣低下。我院曾对在校学生和毕业5年后的学生进行专业课程设置调查，其中对《伤寒论》课程的看法出现令人深思的差异，即在校学生多数主张将《伤寒论》作为选修课并可削减学时，而毕业生几乎全部认为应作为必修课并保证学时。由此，笔者认为，《伤寒论》课程内容的重要性会随着学生临床工作时间的延伸而日益表现出来。在校学生厌学，是因为我们在教学目的和方法上存在问题。因此，在近几年的《伤寒论》教学中，笔者比较重视发掘原著中辨证论治思维方法的内容，将其归纳成一定的体系，作为教学的重点，着重培养学生的临床辨证思维能力，收到了较好的教学效果。
总之，通过这样有立体感的串讲，使学生迅速建立起临床思维，对《伤寒杂病论》的认识亦大大加深。