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性侵害受害儿童的治疗研究进展
作者：李成齐
关键词 儿童性侵害 受害儿童 治疗
分类号 B846
1 儿童性侵害的影响
儿童性侵害是指侵害者以满足其性欲为目的，通过暴力、诱骗、物质引诱等方式，与儿童(十八岁以下)进行性侵入(如，试图与儿童性交和强行与儿童性交，试图与儿童肛交和强行与儿童肛交等)或性接触(如，在儿童身上故意磨擦其性器官，迫使儿童用口接触其性器官等)的行为。也有研究者认为性侵害应该包括没有接触的性行为(如，利用儿童进行色情表演，在儿童面前手淫等)[1][2]。临床和社区样本的研究发现，受害儿童比对照组中的非受害儿童有更多的症状表现，如创伤后应激障碍、抑郁、自杀倾向、性滥交，受害者－犯罪者循环，学业成绩差、低自尊、焦虑等[3][4][5]。然而，没有一种症状能在大部分受害者身上发现，也没有证据表明，儿童性侵害会导致受害者出现独特的综合征。Rind 等[6]的研究认为，儿童期的性侵害和后来的症状之间并不是必然的因果关系，性侵害也不必然会产生严重的不良后果。而且，确实有一部分受害儿童没有表现出症状，Kendall-Tackett等[7]估计这类儿童大约占三分之一。对这种现象有如下几种解释：一是儿童可能正在经历着症状，但由于调查工具的局限性(如调查工具不够敏感、不合适)，调查者没有测量到；二是儿童可能正处在症状出现的早期阶段。研究者已经在经历了严重侵害事件的受害儿童身上发现了“睡眠者效应”(sleeper effect)，即更严重的症状在揭露一年后才出现[8]；三是对受害儿童来说，性侵害事件可能是一个相对较小的事件，儿童不是作为创伤事件经历的，尽管这个事件是剥削性的和违法的；四是这些儿童自身的恢复能力很强，他们可能表现得善于应对，从来没有出现症状。因此，把儿童性侵害看作生活事件或是使儿童出现很多问题的系列生活事件可能更为合适。尽管如此，研究显示仍有超过50%的受害儿童部分或全部符合创伤后应激障碍(PTSD)的诊断标准[9]。阻碍研究的因素之一是PTSD的诊断标准对一些发展性的因素不够敏感，特别是年幼儿童表现受创伤影响的方式。因此，在受害儿童中这个障碍可能被漏诊。
总而言之，儿童性侵害的影响是非常不确定的，呈现出渐变的趋势。从轻到重依次是，用标准化的调查工具检测不出问题的儿童；儿童有一些症状，但这些症状没有达到临床关注的水平；儿童有严重的精神病学症状；儿童完全符合精神障碍的诊断标准。对经历过创伤事件的儿童来说，共病是一个显著性的问题。而且，随着时间的推移，受害儿童的精神状态也会发生变化，可能出现好转，也可能进一步恶化。儿童性侵害影响的不确定性并不令人惊讶，因为构成性侵害的经历及发生性侵害的背景在非常大的范围内变动，从公园里的露阴行为，到诱骗、强奸，到混乱家庭中多年多种形式的虐待行为。多数研究者强调通过纵向设计把性侵害的影响和在侵害之前或之后所发生事件的影响分离开来。Kendall-Tackett等[7]认为性侵害对受害儿童出现问题的影响在15％到45％之间变动。
2 受害儿童的治疗研究进展
2.1 影响治疗效果的因素
研究者对心理治疗的有效性进行调查时面临许多困难。首先，监控儿童的改变是困难的。因为儿童对自己心理状态的表达并不准确，他们的自我意识、词汇、推理、元认知能力仍在发展之中。使用双亲和教师的报告可能会促使问题明朗化。然而，这三方面的信息经常会有很大的分歧[10]。其次，接受治疗的儿童是一个差异性很大的团体，在种族、年龄、心理功能、侵害经历、症状表现等方面都有所不同。如果使用统一的治疗方法及测量工具，势必会使结果发生混淆。如Hetzel-Riggin等(2007)[11]经过元分析发现，儿童的种族对治疗效果有影响。当非白种人(non-Caucasians)数量增加时，治疗的效果也相应增加。作者认为，这可能是因为治疗师对非白种人有更多的关心，或者是因为非白种人先前存在更多的问题，所以能从治疗中获益更大。他们还发现家庭内侵害比家庭外侵害对儿童的损害更大。因此，测量需要根据儿童的不同特征而有不同的标准与形式。再次，受害儿童主要照顾者的心理功能也会影响到治疗的效果。如Mannarino与Cohen (1996)[12]发现，在一年的追踪研究中，父母对侵害事件的反应强度对8－13岁受害女孩的症状有显著的预测作用。在另外一个对学龄前儿童的研究中，父母对侵害事件的痛苦情感在一开始就很好地预测了治疗结果。但在一年的追踪研究中，父母的支持是积极结果的良好预测因素[13]。同样，在一个对7－14岁儿童的研究中，父母的支持对治疗结果的预测作用最大[14]。最后，较高的自然康复率也给评估治疗效果增添了困难。Kendall-Tackett等[7]估计约有三分之二的受害儿童会在侵害发生后的12－18个月内表现出康复迹象。Hetzel-Riggin等(2007)[11]经过元分析也发现更长的治疗时间与更好的效果有关(可能是时间使症状自然改善)。因此，实验设计需要评估治疗是否加快了康复及减少了症状重新出现的危险。
2.2 受害儿童治疗方法的研究
对受害儿童进行治疗的方法很多，相关研究也很多，但设计严格的实验(随机化控制实验，有对照组，标准化测量)验证不多，笔者对相关资料整理总结如下：
2.2.1 认知行为治疗(CBT)
(1)CBT与其他治疗方法比较
Cohen与Mannarino作了两个关于受害儿童治疗方法的比较研究，比较CBT和非指导性支持治疗。第一个研究(1996年)[15]，67个3－7岁的儿童被随机分派到12次的专项侵害CBT组或非指导性支持治疗组。结果显示，与非指导性支持治疗组相比，接受专项侵害CBT的儿童在PTSD、不适当的性行为、内化和外化症状上有显著性的更大改善。这些差异在一年后的追踪研究中持续存在[16]。第二个研究(1998年)[17]包括49个7－14岁儿童，共12次治疗。结果显示，与非指导性支持治疗组相比，接受专项侵害CBT的儿童在抑郁和社会能力方面有显著性的更大改善。Cohen等(2004)[18]把229个8－14岁的儿童随机分派到创伤焦点认知行为治疗组(TF-CBT)或以儿童为中心治疗组(CCT)。结果显示，与CCT组相比，分派到TF-CBT组中的儿童，在PTSD、抑郁、行为问题、羞耻感、对侵害的归因上有显著性的更大改善。Deblinger等(2006)[19]对Cohen等(2004)实验中的183个儿童进行追踪调查。结果显示，在治疗后6个月及12个月，与CCT组相比，TF-CBT组中的儿童有显著性更少的PTSD症状及羞耻感。