首页 -> 2007年第5期
孤独症儿童的早期干预
作者：周 耿 尤志英
关键词 孤独症 早期干预 三元训练体系
分类号 G760
1 背景
自1943年，肯纳（Kanner）医生首先发现并命名孤独症（亦称自闭症）以来，世界各国都在长期关注和研究这个特殊群体，并在诊断、病因、医疗、康复、教育、心理等领域进行了不懈的探索。我国大陆从1982年陶国泰教授首先提出4例孤独症儿童以来，首先在医学界引起关注，从而推动了教育界、康复界、心理学界的研究和实践。1994年原国家教委对孤独症儿童的教育问题，委托原北京市教育局领导进行实践研究，并立项课题为“孤独症儿童教育训练实验研究”，这是大陆官方教育机构首次进行系统的实验，它推动了大陆教育界的孤独症教育研究工作。经过十几年的教育实践，大陆地区对孤独症儿童的教育康复训练已从学龄期扩展至学前期和成年期，研究发展之速度喜人，而且有不少成果的报道。各地区的科研课题与孤独症有关的也屡见不鲜。尤其是近几年来，国外和港台的研究成果的大量资讯的交流极大促进了大陆的孤独症研究的广度和深度。目前，虽然还没有突破性的全面进展，但已逐渐开始进入各家各派大胆探索的百花齐放时期。
作者所在学校的部分领导和教师，曾经从1994年直接参与国家教委委托的课题研究，并一直坚持到现在，仍在第一线进行训练和研究。我们十几年来曾先后训练研究过200多例孤独症儿童。2004年9月，北京启智中心成立后，又先后接收了2-20多岁的不同年龄的孤独症儿童、青少年100多名，其中学龄前孤独症儿童30多名。我们整合了过去的经验和研究成果，又进行了有计划的实践研究，初步形成了“三元训练体系”，经过一年的实践取得初步成效。
2 构建“三元训练体系”的宗旨及理念
三元训练体系是对学龄前孤独症儿童有计划地在良好环境积极支持下进行三个主要方面的综合性训练，以最大限度地改善儿童的功能状态为目的。三元指运动综合训练（简记S）；沟通与认知训练（简记C）和情绪行为调整训练（简记E）。S属于生理范畴的基础性训练，C属于心理发展的主流训练，E属于调节情绪行为的辅助性训练。S、C、E三元训练体系应该在生态环境或准生态环境的优化支持辅助下实施，三者应达到相辅相成的效能。终极目标是通过训练改善孤独症儿童的三大核心症状：刻板行为、语言障碍和社会沟通障碍，积极改善孤独症儿童的功能状态以达到全面康复的目标。
我们认为孤独症儿童的刻板行为可能是其闭锁性心理特征的功能性反映，语言障碍可能是脑部发育性障碍的功能性反映，社会性沟通障碍可能是以上二者综合的功能性反映。其成因虽然目前没有公认的定论，但是根据我们的长期观察，除了遗传及神经心理发育的障碍外，长期以来监护人对儿童的过度呵护或放弃教育等错误作法，可能是造成早期性“社会剥夺”和“运动缺乏”的重要诱因。
根据心理学观念，“心理是脑的机能，是对客观现实的能动反映”[1]，运动生理学认为“中枢神经系统需要不断接受来自外部器官的刺激而保持其适度的兴奋性和紧张性，从而维护其正常生理功能。运动就是主要的生理刺激。缺乏足够的运动可降低大脑皮质的紧张度，引起相应调节能力的减弱，造成内在平衡的失调，严重时可产生疾病”[2]。我们认为科学而密集地进行“运动综合训练”补救了运动缺乏，并有可能促使儿童脑神经发育在深度和广度方面得到发展，提升脑功能的恢复，这一训练是改善沟通障碍与社会性障碍的神经心理学基础。“沟通与认知训练”是通向最大限度开发智能和开启闭锁心理的一扇大门，认知心理学认为“人类认知活动具有一定结构性，这种结构不是先验给定的，而是在发展过程中通过演变系统构成的，并以图式、同化、适应与平衡形式表现出来”[3]。沟通与认知性训练将通过有计划的结构化教学，以及个别和群体相结合的训练从根本上提高儿童的沟通与认知能力。“情绪行为的调整训练”将根据多元智能理论，挖掘潜能，在训练中形成儿童的自我意识、自主行为和社会化意识，通过调整训练逐渐使情绪行为正常化，进而使他们主动积极参加运动综合训练及沟通与认知训练，帮助他们最终回归到正常社会中来。
运动综合训练（S）将有效促进沟通与认知训练（C）的效能，沟通与认知训练的效果将推动儿童行为情绪正常化，而情绪行为的调整训练（E）又进一步提高儿童训练的自主性，提升沟通与认知训练的质量，这样就形成相辅相成的良性关系。
3 三元训练体系的结构与内容
在环境积极支持下的三个主要训练内容分解如下：
运动综合训练：包括人的机体能力和综合功能训练，属生理范畴的基础性训练。
沟通与认知训练：包括语言与非语言的沟通技能训练，认知训练及以认知为载体的与沟通相结合的训练，属促进心理发展的主流性训练。
行为情绪调整训练：包括心理卫生、稳定情绪、行为正常化以达到健全人格的辅助性训练。
S、C、E均在生态环境或准生态环境支持下实施，达到相互作用之效能，形成相互依存的结构（见图1）。
“三元”具体内容分解如下：
在学校训练环境、社区游戏环境和居家玩耍环境支持下实施(见图2)。
在学校语言沟通环境、社区生态化环境、居家沟通环境支持下实施(见图3)。
在专业治疗室训练环境、学校专业化教室训练环境、社会相关支持环境、居家创设个人和谐环境支持下实施(见图4)。
4 三元训练体系课程设置建议
运动综合训练可包括：体育活动、粗大动作训练、精细动作训练、运动游戏、感觉统合训练、运动竞赛等课程。
沟通与认知训练可包括：言语训练、感知训练、认知训练、点名再见活动、沟通游戏活动、电脑课、美工、音乐活动等课程。
情绪行为调整训练可包括：音乐治疗、行为治疗、艺术治疗、亲子游戏、家庭自设活动室、能力展示活动、儿童工作坊（家政、工艺、交通、动物园、拓展园）、生态性户外活动等课程。
S、C、E的课程设置比例的建议：
根据孤独症儿童共性，和我们训练的经验，我们设计比例如下：S占50%-60%，C占30%-40%，E占10%左右。
随年龄增长和行为情绪的改善，C的比例可适当增加，S适当减少。
根据孤独症儿童行为表现我们将其分为三种类型：躁动型（指自伤、攻击严重，多动、喊叫不停者）；安静型（指内向、安静、呆板严重，很少侵犯他人者）；混合型（介于两者之间）。躁动型应首先是强化S训练，安静型可适当强化C训练。
5 三元训练体系训练方法
以结构化教学[10]为主（结构化教学即为儿童营造一个具体和清晰的学习环境，利用简明的程序表协助他们建立常规，又利用特殊的视觉安排设立合适的工作系统，并以视觉作为教学的主导，使儿童能较好地掌握环境和事物，减少他们对周围环境的混淆感，从而减少他们的行为问题），结构化与非结构化教学相结合的综合方式进行（S、C以结构化为主，E以非结构化为主）：为每个儿童制订个别化教育计划(IEP，以下简称IEP)；执行IEP，应在一日结构化训练安排中实施，结构化安排渗透到个别训练、小组训练以及班级训练之中。非结构化教学主要安排在专业治疗、行为治疗以及各类游戏和工作坊之中。
[2]