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折翼的天使——医生怎么了
作者：朱恒鹏
上次聊过药价以后（见《书摘》2007年第9期《疯狂的药价》），朋友对此话题兴趣大增，抽空又和我聊起了医生。
医生怎么了？
“人们说现在是内科大夫开大处方、拿回扣，外科大夫收红包，你怎么看这个现象？”
“这种现象的确存在，可能还比较普遍。我们先来粗略地估算一下医院销售100元的药品，其中各方面大约拿多少钱。我们以单独定价的所谓新药为例，相关研究表明，在这一百元中，药厂平均拿不到40％，批发商拿不到10％，剩下的50％被医院以及包括医生在内的相关个人拿走了，其中医院大约拿走35％。其余15％被包括医生在内的相关人员以回扣形式拿走了。”
“相关人员？除了医生还有哪些人能拿回扣？”
“数量不少呢！医院内部有如下人员：医院主要领导、药剂科主任、药剂师、药品库管员、科室主任、划价处相关人员、药房出纳、医院财务负责人。政府施行药品招标采购制度后，由于大量政府机构的介入，招标办主任、卫生局局长、药事委员会的相关委员，全都进了需要公关的名单，拿回扣的相关人员也明显增加。”
“医院的这些行政人员为什么也能拿回扣？比如药房出纳？”
“药房出纳是一个很关键的环节，他负责给医药代表每月开出单据，统计哪些医生开了多少药。每月月底，医药代表会根据这一单据为医生结算‘回扣’，这一工作业内称为‘统方’。”
“原来如此，为什么相关政府官员也拿回扣呢？”
“如果不打通卫生局局长、招标办主任这些环节，药厂可能连参与竞标的资格也没有，参与了很可能也不能中标，中标了也可能‘死标’”。
“听你这么讲，我倒真怀疑有关政府部门推行各种管制措施的真实动机了，他们到底是为了减轻患者负担还是为了谋取寻租收益，怎么几乎每一个管制措施最终的结果总是相关政府部门受益而患者受损呢？真没想到医生开出的药方养活了这么多人！”
“扭曲的医疗体制在漫长的岁月中已经培养了一个庞大的医药分利阶层。他们分布在医院、政府主管部门、还有制药行业，医药批发企业。多数国有医院都养着一大群闲人，医院里许多后勤干部一家三代在医院，后勤正式工不干活，全由医院出钱请临时工。
“而政府主管部门则利用手中的审批或检查权为自己谋取私利。听说郑筱萸一案了吧？他们那上千万的不明收入从何而来？据说一个新药从获得新药批号到获得单独定价权公关费用需要数百万，每年批准数千个这种所谓的‘新药’，总共需要多少公关费啊？
“中国有5000来家药厂、1000来家药品批发商，而成熟的市场经济国家一般不过几十家。假如医生真的合理用药了，可以肯定将有90％的药厂、批发商关门！
“所有上述这些人事实上都由医生开出的处方养活着。而所有这些费用最终都落到患者头上。其中一部分通过公费医疗制度又转嫁到了纳税人身上。其中医生拿到的并不是大头，可骂名倒全由医生承担了。”
医生不应该是天使吗？
“医生拿回扣、收红包是一个普遍现象吧？看来医生的道德水平的确大大下降了。”
“我不同意这种说法。根本就不存在道德滑坡这回事！
“从根本上看，引导人们行为的是利益而不是道德。在经济学看来，法律也好，道德也罢，都是人们在交往和合作中，为协调相互利益关系而达成的一些制度安排。这些制度的基本功能是规范个体的自利行为，降低交往的成本，实现各方利益的最大化。
“经济学有关人性的基本假设是，个人总是在所面对的约束条件下追求个人收益的最大化。有人称之为‘人性自私’假设。许多人从不同的角度抨击经济学的这一基本假设，但还没有人能够推翻它。
“‘人性自私’假设并不是断定人必定自私而不可能利他，更不是鼓吹人们应当自私自利。说穿了，这一假设只不过是基于一个谁都明白的常识：没有什么能保证人人无私，也没有什么能保证某个人事事无私。既然如此，人们在考虑制度安排时当然就只能从人有可能为恶的低调假设着眼，而不能把制度安排建立在人性永善的高调假设上。所谓‘害人之心不可有，防人之心不可无’就是这个意思。因此制度安排的出发点只能是：你如果无私、利他，当然再好不过；假使你出于利己之心，制度安排也可以使你的行为实际上有利于、而不是有害于社会福祉。
“由此我们不难理解现代经济学的一个基本结论：制度安排决定收益分配规则，收益分配规则决定了个人的激励机制，而激励机制决定了个人的行为，所有个人的行为合在一起决定了全社会的经济绩效。这一基本原理意味着任何人的行为都是当事人在既定的制度安排下追求利益极大化的结果。所以在经济学家看来，只有不合理的制度安排，而没有不合理的个人行为选择。
“因此，不是医生的道德水平出了问题，而是我们这个社会的激励机制出了问题。”
“医生从事的是救死扶伤的职业，他们不应该品德高尚吗？他们不应该是天使吗？”
“哪个职业不应该是天使？政府官员不应该是吗？他们的决策影响着许多人的命运，这份责任比救死扶伤轻吗？法官的判决决定了一个人的自由、尊严甚至生命，这份责任轻吗？媒体的报道或广告事关人们是否可以了解真相，事关一个人乃至一些人的名誉、尊严甚至命运，这份责任轻吗？大巴司机的行为决定了几十个人的安全乃至几十个家庭的幸福，这份责任轻吗？农民是否使用剧毒农药，影响着许多人的健康乃至生命，这份责任轻吗？
“如果医生应该是天使，谁又可以不是？”
“你的意思是？”
“道德高尚与否只能看其行为而不是思想或言论，什么样的行为是道德高尚的行为？当然是那些增进社会福祉的行为。我并不否认道德的巨大作用。但作为一个经济学者，我更相信这样的信条：不信任任何人的品德，不怀疑任何人的理性。
“上面我们已经讲了，从根本上看，引导人们行为选择的是利益取向，而非道德取向。我不能确定人们会不会为了所谓的道德或良心从事某一行为，但是我相信他的利害得失计算会诱使他从事某一行为。如果一个医术精湛、工作负责、完全根据患者的利益决定自己的行为的医生即能够获得充分的社会尊重并过上体面的物质生活，我相信绝大多数医生的理性会引导他这样工作。反过来，如果一个行为规范的医生过的却是清贫的生活，而一个损害患者利益、拿回扣、收红包的医生却过着优裕的生活。你怎么指望医生像天使一样工作？
“一般地说，一个社会是不是道德社会的重要体现是什么？是那些行为增进社会福祉的人过着更为体面的生活，这种体面既包括精神上的、也包括物质上的。只有这样，我们才能激励大家做道德高尚的人！你说是不是？如果在一个社会中道德高尚的人却过着清贫的生活，而道德水平一般的人却过着富裕的生活，你认为这个社会是个道德社会吗？换句话说，一个道德社会的重要体现是好人得好报，坏人得坏报！何谓好报，除了得到足够的社会尊重外，由高收入所保障的体面的物质生活也是必不可少的。只有这样，我们才能保证医生能够像我们所希望的那样工作。也只有这样，我们才能保证一代代的优秀青年愿意成为一名视救死扶伤为己任的医生。”
医生该拿什么样的收入？
“你是说国内的医生应该获得高收入？听说在发达国家医生是收入最高的职业之一。”
“不用拿发达国家说事，几十年前在中国医生也是一个高收入职业。
“医生的高收入无非是其人力资本所应该获得的报酬。成为一名合格的医生付出的时间一般不少于七八年，这一巨大的时间付出和与之相伴随的精力、体力付出应该有足够弥补这些成本的收入补偿。通俗地讲，我多上一年学、多受一年培训，收入就应该高一些。”
“这话在理。一般说来，社会需要的专业化人才应该获得比普通劳动力更高的收入。多受一年教育和培训就应该获得更多的报酬，这没有问题，可是所有的专业人员都具有这个特征，不单是医生啊！大学老师、技术人员都是这样的专业人士啊。因此，上述理由不足以说明为什么医生的收入平均说来应该高于其他专业人员。”