>>> 2005年第10期
关注处于深刻变化中的医学
作者：杜治政
现代医学从1543年比利时解剖学家维萨里的《人体的结构》一书问世以来，一直沿着技术化的方向前进。从器官病理学、细胞病理学、免疫病理学到现在的基因病理学，可以说在技术上已经发展到了登峰造极的地步。它可以，可以通过胚胎干细胞培育人体需要的组织和器官，可以组装人体，现在医学似乎是无所不能了。现代医学始终抱着这样一种信念：任何疾病都表现为人体某一部分正常体征的变化；使用各种技术手段，一定能找到人体之病变所在，然后采取各种技术手段加以清除；疾病是指有病之躯体，不是身心统一人。现代医学沿着完全依靠技术征服疾病的方向前进，的确获得了空前的成功。许多疾病被治愈了，一些疾病甚至被消除了。但是，人们的健康似乎仍然处于各种各样疾病的威胁之中。一些疾病，尽管使用最先进的诊察手段，却找不到人体患病的部位，而另一些明确无误地存在疾病的基因却未演变为疾病；在治疗方面，尽管我们费尽了力气，用尽了各种手段，许多疾病却无法去除病根，而只能暂时延缓生命或阻断某些症状。疾病被“治愈”了，但病人仍处于“痛苦”之中。所有这些情况令人彷徨。1977年，美国纽约罗彻斯特大学精神病学教授恩格尔在《科学》杂志196(4286)期发表的文章“需要新的医学模型：对生物医学的挑战”指出，当代医学正面临着这样一种挑战：扩充对疾病的研究方法和视野，应将心理、行为、社会因素纳入医学研究的范围。现代医学从二十世纪八十年代以来的重大转变就是在重视和关注疾病的生物因素的同时，也重视调节社会、心理、环境因素对疾病、健康的影响。例如，新的医学观念提出的脑卒中治疗单元(Stroke unit，SU)治疗观念，就是将卒中病人的药物治疗、肢体康复、语言训练、心理康复和健康教育综合为一体，形成了对脑卒中病人完整的治疗和管理模式，使治疗、心理干预、康复、人文关怀等医院内外的工作综合为一体，使医院功能向社区延伸，大大提高了脑卒中病人的治愈率和自我管理的能力，降低了致残率。目前SU已经在英国256家医院得到推广，有的地区，如英格兰的普及率达到了82％。又比如，我国同济大学医学院胡大一教授提出的对急性冠状综合征治疗的五环模式，即将该类病人来院前的照顾、病人的转送、院内各科的配合治疗、编制生命网、社区互动等五个环节全程覆盖，这就体现了生物、心理、社会医学模式的要求。医生们在诊治疾病时，不再限于病人躯体之病变，而是综合考虑生物、心理、社会环境等多种因素对健康的影响，这些都说明，当代医学的观念从理论和实践上正在经历一场深刻的变化。医学在实践上从生物医学走向生物心理社会医学。这是当代医学发生的第一个变化。
当代医学的第二个变化，是医学开始从分析走向综合，从局部走向整体。医学最初是从整体开始的，以后随着现代科学的发展，日渐重视对局部和微观的研究。学科愈分愈细，愈分愈多，每一个医生，都沉迷于自己的专科，期待着在自己狭窄的专业领域里发现点什么。于是，专科以外的人体其他部分，人体的心理、精神部分，人体与社会、环境的部分，在医生们的视野里消失了。但是，当他们陷入这种境地时，他们对自己的专业研究却日渐失真，对疾病的认识和治疗往往事与愿违。例如，据丹麦、瑞典和芬兰的科学家对45000(9万人)对双胞胎癌症发病率的研究，遗传性基因的起的作用仅占30％左右，大多数人患有癌症与环境、精神、生活方式等密切相关(张田勘：解析基因时代，文汇报，2001年2月17日)。人们日益认识到，医学的专业分工研究，需要一种新的综合的；整体的方法来补充。这里的所谓整体，是指人的整个机体的整体，是人的机体与人的心理和精神的整体，是人与社会、人与环境和生态的整体，它们都是相互制约的。无视整体，很难对疾病、健康有切实和真正的了解。事物认识的辩证法往往是否定之否定，从起点回到更高层次的原点。医学也是这样。最近一些年来，全人医疗概念的提出，就反映了医学整体化的趋势。所谓全人医疗，就是从病人的整体情况来把握对疾病的治疗。它包括对疾病的生物学、社会学、心理和行为学、疾病史和疾病经济学的了解。其目标不仅是要解除病痛，还要解除产生疾病造成的心理痛苦，使病人身心全面康复。与全人医疗或整体医疗相适应，一些国家和地区，正在试验将医院的科室重新组合，克服只见疾病而不见病人的缺陷。如英国的一些医院正在尝试组织多专业的团队和每周一次的多专业的会议，创造全视角观察和治疗疾病的条件，以适应全人医疗的需要；我国北京有的医院也在试图建立疾病中心，打破传统医院的结构，以克服单纯以医生的专业设置科室、仅从专科角度了解病人，忽略了病人的整体的缺陷，实现以病人为中心而不是以医生为中心的目标。所有这些，都表明医学已经开始了从只重病也重视人、从只重局部的专科同时也重视整体综合医疗的变化。这是当代医学第二个变化。
医学在其开始时，是依靠人体自然力来治愈疾病的。希腊著名的医学家希波克拉底曾说：“治愈是通过自然力而获得。而自然力是生命所造成的。医师实施治疗的目的，是帮助恢复自然力。”(卡斯蒂廖尼：《医学史》，广西师范大学出版社，2003)中医的扶正祛邪，也是这种观点的反映。但是，随着近代医学的进步，医学的治疗思想发生了很大的变化。现代医学认为自身有无限的威力，认为医学可以代替自然力、可能越过自然力以治愈疾病。十八世纪法国唯物主义思想家和医学博士拉·美特利(La Mettrie)出版了《人是机器》一书，他认为人是机器，肺、胃、心脏等都同样受机械运动规律支配。在这种医学思想影响下，后来就产生了许多大切、大换、介入、甚至重新组装机体的机械式治疗方法，也的确治愈了许多疾病，减轻了病人的一些疼痛。但是，其方法对那些愈来愈成为人类健康威胁的全身性疾病和各种慢性病来说则无能为力。即使对那些病变部位明确的急性病来说，其结果常是，疾病是被控制或治愈了，但人的机体却衰弱了，病人往往处于终身痛苦之中。这些情况使人们想起了人类过度征服自然所招致的土地沙漠化、环境污染、河流干枯、气候变暖的后果。反思机械式医学治疗的局限性，促使一些医学家们调整以往的观点，以微创和无创的、减少对机体的损伤和保护机体自然力为医学努力的方向。2004年3月，英国的新英格兰医学杂志发表一篇患者指南的编辑部文章，列举了他们经过对60种疾病的调查的最好的办法是不给治疗。英国《独立报》就此发表评论，指出这是对现代医学神话的挑战。同时，鉴于现代医学在对付慢性病；老年病方面力不从心的状况，世界卫生组织